【正文】 ：在兩種類型的再灌注治療都可選擇時，纖溶治療引起出血的危險越高，則治療決策越強烈傾向于ＰＣＩ。（證據(jù)級別：Ａ） 禁忌證和注意事項 Ⅰ 類 １．醫(yī)務人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往３個月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往３個月內(nèi)缺血性卒中（證據(jù)級別：Ａ） ２．顱內(nèi)出血危險很高的ＳＴＥＭＩ病人（ ≥４％）必須采用ＰＣＩ而不是纖溶治療。（證據(jù)級別： B） ３．有高血壓或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。并發(fā)癥危險低的病人可以早期出院。 ２．由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。（證據(jù)級別：Ｂ） ⅱ ．心肌生物學標志物法 最為公認的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測定法。（證據(jù)級別：Ｃ） ｃ．心源性休克。（證據(jù)級別：Ｂ） ｃ．采用ＰＣＩ或ＣＡＢＧ進行機械性再灌注。對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量 β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。（證據(jù)級別：Ｂ） ２．初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，則應糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂（鉀＞ ／Ｌ和鎂＞ ／ｄｌ），以防止室顫復發(fā)。（證據(jù)級別：Ｂ） ⅱ ．復發(fā)性缺血／梗死 Ⅰ 類 １．在最初再灌注治療ＳＴＥＭＩ后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和 β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．下壁ＳＴＥＭＩ、臨床情況不穩(wěn)定和臨床懷疑右心室梗死的病人必須行超聲心動圖檢查評估。（證據(jù)級別：Ｂ） ４．持續(xù)存在血流動力學不穩(wěn)定的病人必須行冠脈造影檢查。（證據(jù)級別：Ａ） ｂ．低密度脂蛋白膽固醇＜ 100 ｍｇ／ｄｌ或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療。（證據(jù)級別：Ｂ） ２．所有ＳＴＥＭＩ病人都要評估吸煙史。（證據(jù)級別：Ｂ） ⅵ ． β受體阻滯劑 Ⅰ 類 １．除了低危病人（心室功能正?；蚪咏＃俟嘧⒊晒?，無明顯室性心律失常）和有禁忌證的病人之外，所有ＳＴＥＭＩ病人都要接受 β受體阻滯劑治療。但是，使用激素療法的時間已經(jīng)超過 12年并且因為另一種強烈適應證而希望繼續(xù)激素治療的婦女，應該權(quán)衡危險與益處，要認識到激素治療的心血管事件危險較高。（證據(jù)級別：Ｂ） 體育活動 Ⅰ 類 １．根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運動試驗結(jié)果來指導處方），要鼓勵所有ＳＴＥＭＩ恢復中病人最好每天１次，至少每周３次或４次運動３０多分鐘（步行，慢跑，踏車運動或其他有氧運動），并輔以日常活動的增加（如工作間歇步行，園藝和家務）。其內(nèi)容包括：對于ＳＴＥＭＩ后早期射血分數(shù)為 ，復查左心功能，并在可能的情況下進行Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測，可能情況下，可考慮使用可置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器。（證據(jù)級別：Ｃ） ｄ．一份有關(guān)如何正確識別并應對可能發(fā)生的急性心臟事件的計劃，計劃中要包含急救電話的號碼。（證據(jù)級別：Ｃ） ７．在病人出院后，必須詢問病人及其家人是否有興趣參加心肺復蘇培訓。（證據(jù)級別：Ｃ） Ⅱ ａ類 １．在出院后第一年發(fā)生抑郁癥的ＳＴＥＭＩ病人，采用認知－行為療法和選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑治療可能有用。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．在ＳＴＥＭＩ后沒有支架置入而對阿司匹林過敏的病人中，華法林（ ）是一種除氯吡格雷之外的有用方法。（證據(jù)級別：Ｂ） ２．所有血壓 ≥120/80mmHg的病人都要開始進行生活方式調(diào)整（體重控制，飲食改變，體育活動和限制鈉攝入）。（證據(jù)級別：Ｃ） Ⅲ 類 １．不能使用布洛芬。當腰圍大于４０英寸（男性）和３５英寸（女性）時，要評估是否有代謝綜合征并實施降低體重措施。鼓勵增加以下食物攝入量： ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性（黏性）纖維和粗糧。（證據(jù)級別：Ｂ） ｄ．左心室功能 Ⅰ 類 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都要測定左室射血分數(shù)。（證據(jù)級別：Ｂ） Ⅱ ａ類 １． 復發(fā)ＳＴ段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和ＰＣＩ（理想情況下，從復發(fā)不適癥狀開始在６０分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療。（證據(jù)級別：Ｂ） ｂ．對乙酰氨基酚 500 ｍｇ，每 6小時口服１次。（證據(jù)級別：Ｃ） ３．對于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導阻滯，在心梗后３６小時內(nèi)發(fā)生休克，適合血運重建的病人，如果能在休克后１８小時內(nèi)行血運重建，則行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的早期血運重建，除非進一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和／或主動脈內(nèi)氣囊反搏進行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注。（證據(jù)級別：Ｃ） ５．必須采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥，除非已經(jīng)使用有創(chuàng)性手段對此進行了評估。 Ｆ． 血流動力學紊亂 ⅰ ．血流動力學評估 Ⅰ 類 １．在下列情況下必須行肺動脈導管監(jiān)測： ａ．進行性低血壓，輸液治療無效或可能 有輸液禁忌證時。（證據(jù)級別：Ｃ） ⅵ ．吸氧 Ⅰ 類 １．動脈氧飽和度低（ＳａＯ２＜９０％）或明顯肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初６小時后。并不應妨礙其他公認能降低死亡率的干預措施如 β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療。（證據(jù)級別：Ｃ） Ｃ． 住院早期的危險分層 危險分層是一個連續(xù)過程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評估。（證據(jù)級別：Ｃ） ５．按照根據(jù)實踐指南制定的方案組織實施對住在加強監(jiān)護病房的ＳＴＥＭＩ病人的醫(yī)療活動。 纖溶治療的適應證 Ⅰ 類 １．在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且至少２個相鄰胸前導聯(lián)或至少２個鄰近肢體導聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應該給予纖溶治療。 再灌注方法的選擇 在選擇再灌注治療類型時應考慮下列問題： a. 癥狀出現(xiàn)后的持續(xù)時間： 纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時間，最初２小時（尤其是第１個小時）內(nèi)進行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。雖然一些臨床試驗在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。（證據(jù)級別：Ｃ） ｂ．硝酸甘油 Ⅰ 類 １．當前有缺血性不適癥狀的病人應該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（ ）治療，總量可達３次，此后應該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（證據(jù)級別：Ｂ） ⅳ ．實驗室檢查 Ⅰ 類 １．實驗室檢查應該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。（證據(jù)級別：Ｂ） 三．急診室的最初診斷和治療 Ａ．急診室的最佳分揀方法 Ⅰ 類 醫(yī)院必須成立由多學科人員組成的治療小組（包括初級保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護士和實驗室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點，建立一套如何分揀和治療那些癥狀提示為ＳＴＥＭＩ的病人的書面方案。（證據(jù)級別：Ｂ） ３．如果ＥＣＧ顯示ＳＴＥＭＩ的證據(jù)，則ＡＣＬＳ人員都要進行再灌注