【正文】 失常 ａ． 室顫 Ⅰ 類 １．當(dāng)發(fā)生室顫（ＶＦ）或無脈室性心動過速時，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為 200 Ｊ，如果不成功，則行第二次 200～ 300Ｊ電擊，此后，如有必要，則行第三次 360 Ｊ電擊（證據(jù)級別Ｂ） 來自 載 Ⅱ ａ類 １．電擊治療無效的ＶＦ或無脈室性心動過速可以在使用胺碘酮（ 300ｍｇ或５ ｍｇ／ｋｇ，靜脈推注）后再次行非同步電擊。（證據(jù)級別：Ａ） 來自 載 ４．發(fā)生了心源性休克，不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。（證據(jù)級別：Ｂ） ２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建議行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。（證據(jù)級別：Ｂ） ７．對于已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分數(shù) ≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的肌酐必須 ≤／ｄｌ（男性）或 ≤／≤／Ｌ），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療。沒有擴容治療的病人慎用利尿劑治療（證據(jù)級別： C） 來自 載 ６．必須在出院前開始使用 β受體阻滯劑進行二級預(yù)防。（證據(jù)級別：Ａ） 來自 載 ４．除非收縮壓低于１００ ｍｍＨｇ或低于基線值達３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。（證據(jù)級別：Ｃ） ３．除非收縮壓低于１００ ｍｍＨｇ或低于基線值達３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開始（如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利），逐漸增加劑量。（證據(jù)級別：Ｂ） ｄ．手術(shù)矯正機械性并發(fā)癥。（證據(jù)級別：Ｂ） ｂ．主動脈內(nèi)反搏。（證據(jù)級別：Ｃ） ⅲ ．低輸出狀態(tài) Ⅰ 類 １．如果沒有使用有創(chuàng)性手段進行過評估，則必須使用超聲心動圖檢查來評估左室功能和存在機械性并發(fā)癥的可能性。（證據(jù)級別：Ｂ） 來自 載 ４．補充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。（證據(jù)級別：Ｃ） 來自 載 ⅱ ．低血壓 Ⅰ 類 １．沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷（證據(jù)級別： C） . ２．必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。（證據(jù)級別：Ｃ） ｂ．接受升壓藥／正性肌力藥物治療的病 人。（證據(jù)級別：Ｃ） ｂ．懷疑有機械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥（即 室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂 伴心包填塞）而未行超聲心動圖檢查時。 ⅳ ．超聲心動圖檢查 全心功能或左心局部功能的檢查可評估ＳＴＥＭＩ和缺血對心臟功能的影響。 ⅲ ．放射性核素成像檢查 最全面評估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像檢查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。 ⅰ ．心電圖技術(shù) Ⅰ 類 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時和出院時進行ＥＣＧ隨訪檢查，以評估再灌注是否成功和／或梗死范圍（可根據(jù)是否存在新的Ｑ波來部分確定）。（證據(jù)級別：Ｃ） 來自 載 Ｅ． 梗死范圍評估 梗死范圍測量是ＳＴＥＭＩ病人全面治療的一個重要部分。（證據(jù)級別： B） 來自 載 ⅴ ．抗凝治療 Ⅰ 類 １．全身血栓栓塞危險高的ＳＴＥＭＩ后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克） 必須靜脈滴注未分級肝素（靜脈推注６０Ｕ／ｋｇ，最大４０００ Ｕ；首劑靜脈滴注１２ Ｕ／ｋｇ／小時，最大１０００ Ｕ／小時）或低分子量肝素治療。（證據(jù)級別：Ｃ） 來自 載 ３．計劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少５天，最好為７天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險。（證據(jù)級別：Ａ） 來自 載 ⅳ ．抗血小板治療 Ⅰ 類 １．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ ｍｇ，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為 75162mg （證據(jù)級別：Ａ）。（證據(jù)級別：Ｂ） 來自 載 ２．靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙 β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療，則在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時后繼續(xù)使用對治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。（證據(jù)級別： C） . ⅱ ．硝酸甘油 Ⅰ 類 １．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。 來自 載 Ｄ． 藥物治療評估 ⅰ ． β受體阻滯劑 Ⅰ 類 １．在ＳＴＥＭＩ最初２４小時內(nèi)接受 β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。對于沒有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變（如發(fā)生休克）可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并表明病人需要行冠狀動脈造影檢查。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．可以常規(guī)評估病人的焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。（證據(jù)級別：Ｂ） 來自 載 ⅲ ．醫(yī)院中的病人教育 Ⅰ 類 住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從ＳＴＥＭＩ后循證治療措施（即依從藥物治療、運動處方和戒煙）。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必須平衡各組食物，熱量攝入合適。（證據(jù)級別：Ｃ） 來自 載 ６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。（證據(jù)級別：Ｃ） ４．由有重癥監(jiān)護資格的人員負責(zé)護理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。（證據(jù)級別：Ａ） 來自 載 三．住院治療 Ａ． 住院地點： Ⅰ 類： １．ＳＴＥＭＩ病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行ＥＣＧ和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測，并且很方便行血流動力學(xué)監(jiān)測和除顫 .（證 據(jù)級別：Ｃ） ２．評價病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和 β受體阻滯劑來控制心率，并評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．在無禁忌證的情況下，對持續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開始時間在１２～２４小時內(nèi)，并且至少２個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。（證據(jù)級別：Ａ） ２．在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。 ： 對于能進行ＰＣＩ的醫(yī)院，ＰＣＩ的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療（但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ）。 來自 載 ：如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高（如心源性休克病人），則采用ＰＣＩ治療可能較好。而ＰＣＩ的療效相對不太取決于癥狀持續(xù)時間。這個時間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想”時間，而應(yīng)被視為可接受的最長時間，應(yīng)該鼓勵爭取更短的時間。（證據(jù)級別：Ａ） 在ＳＴＥＭＩ病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用纖溶治療方式還是ＰＣＩ方式，迅速恢復(fù)阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素。（證據(jù)級別：Ｂ） 立即給予 β受體阻滯劑治療，在沒有同時接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。 來自 載 ｅ． β受體阻滯劑 Ⅰ 類