【正文】 社會(huì)經(jīng)歷 職業(yè)及工作條件 習(xí)慣與嗜好 冶游及吸毒史 小兒生長(zhǎng)發(fā)育史 (兒科病歷 ) 個(gè)人史 personal history 婚姻史 未婚 ,已婚 ,再婚年齡 。 大、小便正常。為進(jìn)一步診治 1月 26日來(lái)我院消化內(nèi)科門(mén)診，以“十二指 腸球部潰瘍”收容入院。兩個(gè)月前，即 1998年 12月初，再次出現(xiàn)腹痛，自覺(jué)程度加 重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，有時(shí)深夜被痛醒， 疼痛失去規(guī)律性， 進(jìn)食及 口服 “三九胃泰、胃舒平”等藥物疼痛均無(wú)緩解。每次 發(fā)作約持續(xù) 2～ 3周。 患者于 1983年深秋季節(jié)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹正中部隱痛，呈間歇性， 通常在飯后 2小時(shí)發(fā)生，有一定的節(jié)律性，自覺(jué)肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后 緩解，再疼痛 進(jìn)食緩解 疼痛。 畏寒、發(fā)熱 1日余。 右側(cè)肢體麻木、活動(dòng)障礙 1天。 反復(fù)咳嗽咳痰 25年，活動(dòng)后氣促 6年，加重 1天。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難 1年。 怕冷、發(fā)熱一天半。 12月 21日晨起突發(fā)右半身偏癱。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 3小時(shí)。 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 2月，入院接受手術(shù)治療。 糖尿病 1年。 心臟病 2年，加重 1周。 喉嚨痛 2天伴發(fā)燒 1天。 咽痛、高熱 2天。 ◆ 確診急性早幼粒白血病 4月，入院鞏固化療。 ◆ 車(chē)禍致右大腿腫痛、畸形伴活動(dòng)障礙 6小時(shí)。 ◆ 突發(fā)意識(shí)障礙 2小時(shí)。 ◆ 左頸部無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大 20天。 ◆ 反復(fù)上腹部隱痛 3年，加重伴排黑便 2天。 (4)主訴多于一項(xiàng)者 ,按發(fā)生先后列出。 特殊：無(wú)癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。 反復(fù)咳嗽咯痰 10年，活動(dòng)后氣促 2年，加重伴雙下肢浮腫 3天。它在臨床診斷的建立中，發(fā)揮 主導(dǎo)作用 。 研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變，對(duì)作出初步診斷和印象可發(fā)揮 重要作用 。 即 本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間 。 日查房制度 普通感冒 —— 癥狀多 ,體征少 ,血象 () 心絞痛 —— 典型表現(xiàn)，一過(guò)性 ECG改變 慢性支氣管炎 —— 慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個(gè)月 連續(xù)兩年或兩年以上 早期肺部體征、血象、胸片 () 消化性潰瘍 —— 慢性、周期性、節(jié)律性腹痛 膽道蛔蟲(chóng)癥 —— 癥狀重 ,體征輕 提供診斷依據(jù) 咳嗽咳痰 2月余 ,痰中帶血 1周 —— 提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病 伴午后低熱 ,盜汗 ,消瘦 ,乏力 ,納差 母親有結(jié)核病史 —— 提示肺 TB可能 胸片肺部 TB灶 ,血沉 ↑ ,痰培養(yǎng) TB菌 (+) —— 確診 為進(jìn)一步檢查提供線索 問(wèn)診的分類(lèi) 根據(jù) 臨床情景 和 目的 的不同，問(wèn)診可分為： 一、全面系統(tǒng)的問(wèn)診 二、重點(diǎn)問(wèn)診 住院病人 急診、門(mén)診病人 ?(一 )一般項(xiàng)目 ?(二 )主訴 * ?(三 )現(xiàn)病史 * ?(四 )既往史 ?(五 )系統(tǒng)回顧 ?(六 )個(gè)人史 ?(七 )婚姻史 ?(八 )月經(jīng)史 ?(九 )生育史 ?(10)家族史 問(wèn)診的內(nèi)容 * 住院病歷要求內(nèi)容 姓名 ,性別 ,年齡 , 籍貫 ,出生地 , 民族 ,婚姻 ,職業(yè) , 工作單位 ,住址 , 入院日期 (分 ), 記錄日期 (分 ), 病史陳述者及 可靠程度 。要求 準(zhǔn)確性 和 完整性 兼具。 是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者 /知情人進(jìn)行系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料 ,經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是 病史采集 (history taking)的主要手段。 視頻顯微鏡 纖維光束內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡 上消化道電子內(nèi)鏡 高清晰纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢查 PET CT 64排螺旋 CT 核磁共振 熒光定量ＰＣＲ儀 ? 新技術(shù)很重要，但 代替不了 物理診斷。 70年代 CT及 MRI應(yīng)用 80年代 電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)、放射性核素、超聲診斷技術(shù)等不斷改進(jìn)。 50年代 超聲波技術(shù)應(yīng)用。 現(xiàn)代診斷學(xué)發(fā)展 1895年 X射線發(fā)現(xiàn)。 19世紀(jì) 細(xì)胞病理學(xué) 的發(fā)展和 細(xì)菌學(xué) 的建立； 叩診改良并推廣 ； 發(fā)明聽(tīng)診 ，輔助診斷工具不斷增多； 化學(xué)分析檢驗(yàn)方法應(yīng)用于臨床； 形態(tài)診斷學(xué) 確立重要地位 。 17世紀(jì) 發(fā)明 體溫計(jì)和脈搏計(jì) ，發(fā)現(xiàn) 血液循環(huán) 。 我愿盡余之能力及判斷力所及， 遵守為病家謀利益之信條，并檢 束一切墮落及害人行為； 我之唯一目的，為病家謀幸福， 并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡 劣行為， 凡我所見(jiàn)所聞，無(wú)論有 無(wú)業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者， 我愿保守秘密 。 “醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底提出“四體液病理學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為機(jī)體的生命決定于四種體液：血、粘液、黃膽汁和黑膽汁，四體液平衡，則身體健康；失調(diào)，則多病。 注重建立和完善正確的臨床思維。 理論 上，掌握癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的臨床意義。 能根據(jù)臨床資料進(jìn)行分析，提出初步診斷。 掌握心電圖操作，掌握正常心電圖和常見(jiàn)異常 心電圖的圖像分析。 規(guī)范化地進(jìn)行全面、有序的 體格檢查 。 遵循價(jià)格 /效益比的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則； 全面了解、評(píng)價(jià)臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀、存在問(wèn) 題和總體水平。 RCT→ Metro analysis→ Systematic review 。） 多中心薈萃分析 Metro analysis 是循證醫(yī)學(xué)最高級(jí)別的證據(jù)。 中心思想： 任何醫(yī)療決策的確定，都應(yīng)基于 客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù) ，即臨 床醫(yī)師開(kāi)處方，專(zhuān)家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn) 有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 * 內(nèi)容： 涵蓋病因?qū)W、診斷試驗(yàn)、治療性臨床試驗(yàn)、藥物不良反應(yīng)、疾病預(yù)后、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、臨床決策分析等多方面的研究評(píng)價(jià)。 修正及確立診斷 搜集臨床資料 分析、綜合、判斷資料 提出初步診斷 親自掌握全面了解 全 實(shí)動(dòng) 特 診斷思維 診斷疾病的過(guò)程 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 轉(zhuǎn)向 循證醫(yī)學(xué) (EvidenceBased Medicine， EBM) ， EBM被譽(yù)為 “ 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué) ” 。 作出正確診斷的意義 : 診斷疾病是治療疾病的先決條件，“ 臨床醫(yī)學(xué)首重診斷 ”。 “Medicine is a profession that incorporates science