【正文】 fection, duration enough 臨床決策 臨 床 決 策 證 據(jù) 病人資料 基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究 隨機(jī)對(duì)照研究（ RCT） 系統(tǒng)綜述 知 識(shí) 病人 /醫(yī)生因素 文化信仰 個(gè)人價(jià)值 經(jīng)驗(yàn) 文化程度 外部的規(guī)定和限制 政策法律 社會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間 醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷 指 南 倫 理 道 德 －尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 －限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對(duì)人類的影響 －加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理 分級(jí)和分線 －合理使用抗感染藥物 優(yōu)化抗菌治療 －優(yōu)化管理和治療策略 減少抗生素選擇性壓力 －加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 Measures to Resistance ?抗菌藥物管理 Antibiotic Management Strategies) －指南（ Guidelines） －限制處方（ formulary restriction） －抗生素輪換 (Antibiotic Cycling) －抗生素替換 /干預(yù)策略 (substitution/intervention） ?抗菌治療策略 (Antibiotic Therapy Strategies) －降階梯治療策略（ DeEscalation Therapy －短程治療策略 (shortcourse therapy) －聯(lián)合治療（ bination therapy） －優(yōu)化藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)原則（ Optimizing PK/PD principles） －消除定植策略（ Antimicrobial Decolonization Strategies） 優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy ?指南 (guideline)是優(yōu)化治療的有效手段 －改善抗菌藥物療效 －避免不必要使用抗菌藥物 －自動(dòng)化抗菌藥物管理系統(tǒng) 應(yīng)用計(jì)算機(jī)平臺(tái)成功識(shí)別抗菌藥物不良反應(yīng) 使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低 Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al: Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997。 漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布 至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁 厚者，需腔內(nèi)局部注入藥物。 體內(nèi)特殊生理屏障 抗菌藥物在腦脊液中分布 氯霉素 青霉素 萬古霉素 鏈霉素 兩性霉素 B 磺胺藥 氨芐西林 阿米卡星 慶大霉素 林可霉素 吡嗪酰胺 羧芐西林 奈替米星 妥布霉素 多粘菌素 B 異煙肼 哌拉西林 頭孢孟多 紅霉素 克林霉素 利福平 頭孢噻肟 頭孢哌酮 苯唑西林 乙胺丁醇 頭孢他啶 甲硝唑 頭孢呋新 美洛西林 環(huán)丙沙星 拉氧頭孢 磷霉素 阿昔洛韋 亞胺培能 阿糖腺苷 腦膜炎癥或無炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平 （ MIC) 僅在腦膜炎癥時(shí) csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（ MIC） 腦膜炎癥時(shí) csf可達(dá)一定濃度 腦膜炎癥時(shí) csf濃度仍呈微量者 （ MIC） 腦膜炎癥時(shí) csf濃度仍不能測(cè)到者 氟康唑 胎盤屏障： ?幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán) ?在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物 － 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等 體內(nèi)特殊生理屏障 骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素， 克林霉素等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度。 感染部位和可能病原體的關(guān)系 association of pathogen with site of infection 187。 1950’s 大量抗生素用于臨床。 陳 佰 義 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科 遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 －關(guān)注抗感染藥物臨床管理及合理應(yīng)用 細(xì)菌耐藥及臨床對(duì)策 抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史 1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素， 1940 用于動(dòng)物試驗(yàn)。 1942 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷 1943 患者，拯救了 許多人 1944 的生命。 A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. Discovery of Antibacterial Agents Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vanycin Virginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2023 Penicillin Prontosil Cephalosporin C Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acid Oxazolidinones Cecropin Fluoroquinolones Newer aminoglycosides Semisynthetic penicillins cephalosporins Newer carbapenems Trinems Synthetic approaches Empiric screening Newer macrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semisynthetic glycopeptides Semisynthetic streptogramins Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol “ Close the book on infectious disease” “ Infectious disease will be with us for the foreseeable future” US Surgeon General William Stewart, 1969 Harvard Medical School Mary Wilson, 1998 抗生素時(shí)代感染仍是 人類健康的主要“殺手” IIIIIIII 新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病 emerging and reemerging infectious diseases ? HIV/AIDS、 Ebola、 Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅?。ǒ偱２。? 大腸桿菌 O15霍亂 O139 環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類 Ehrlichosis… ? 肺結(jié)核、 瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱 … ? 免疫抑制患者機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎 … ? 細(xì)菌耐藥愈演愈烈 － PRSP、 MRSP、 MRSA/MRSE、 VRE、 VISA/VERA… － ESBL、 ampC、 SSBL、金屬酶 …. － MDR結(jié)核菌 … 美國(guó)因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過 40億美元 !! 抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律 PRINCIPLES OF ANTIBIOTIC RESISTANCE ?只要足夠時(shí)間和應(yīng)用足夠多都會(huì)出現(xiàn)耐藥 ?耐藥呈進(jìn)行性 低水平、中水平到高水平 ?耐一種抗菌藥物的細(xì)菌容易對(duì)其它藥物耐藥 ?一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢 (Levy SB. NEJM, 1998) 臨床關(guān)注的耐藥問題 Resistances of Clinical Concerns ?革蘭陽性細(xì)菌 ?金匍菌 – MRSA, VISA, VRSA ? VRE (地理上差別 ) ?肺炎鏈球菌 – 青霉素和喹諾酮耐藥 ?革蘭陰性細(xì)菌 ?腸桿菌科－ ESBLs ?喹諾酮 ,頭孢菌素 ,青霉素類 ,氨基糖苷類 ?碳青霉烯類 ?非發(fā)酵菌 (假單孢菌 +/不動(dòng)桿菌 ) ?喹諾酮 , 頭孢菌素 ,青霉素類 ,氨基糖苷類 ,碳青霉烯類 Resistant bacteria Mutations Antibiotic resistance: geic events Susceptible bacteria Resistant bacteria Gene transfer Resistant Strains Rare Resistant Strains Dominant Antimicrobial Exposure Selection for AntimicrobialResistant Strains －尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 －限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對(duì)人類的影響 －加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理 分級(jí)和分線 －合理使用抗感染藥物 優(yōu)化抗菌治療 －優(yōu)化抗感染治療策略 減少抗生素選擇性壓力 －加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 Measures to Resistance 抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型 類型 構(gòu)成比 (%) (頻繁換藥 ) 3種以上抗生素?zé)o協(xié)同作用或有禁忌 合 計(jì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì) 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 編寫專家組 組長(zhǎng)：汪復(fù) 副組長(zhǎng)：吳永佩 張嬰元 李大魁 技術(shù)部分： 22位編者 指導(dǎo)原則的主要內(nèi)容 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 ?對(duì)抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征和合理用藥方案的制定原則進(jìn)行闡述 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 ?強(qiáng)調(diào)實(shí)行分級(jí)管理的原則，病原微生物檢測(cè)對(duì)抗菌藥物的重要性，以及抗菌藥物的管理與