【正文】 155:1729–1734 D’Amico R, Pifferi S, Leoti C, et al: Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: Systemic review of randomized controlled trials. BMJ 1998。23:988991. Meropenem 500 mg Administered as a h or 3 h Infusion MIC 0 2 4 6 8 Concentration (mcg/mL) Time (h) Rapid Infusion (30 min) Extended Infusion (3 h) Treatment of Multidrugresistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion Meropenem Meropenem 2 g infused over 3 hours q 8 h Time (h) Concentration (mcg/mL) 0 8 16 24 32 40 1 10 100 MIC = 16 mcg/mL TMIC exposure was 40% of the dosing interval at the MIC of 16 mcg/mL Kuti JL et al. Pharmacotherapy. 2023。36(suppl 1):S42S50. 抑菌所需 %TMIC Required %TMIC for static － 20%. － 30% － 40% Drusano. Clin Infect Dis 2023。n et al. Inter J Antimicrob Chemother 2023 (in press) Concentration (181。 19: 7316 Drlica K. ASM News 2023。290:25882598. 1 8 . 82 8 . 94 0 . 61 3 . 11 7 . 226 2 5 . 48 . 701020304050D e a t h ( % ) R e c u r r e n c e o fP u l m o n a r y I n f e c t i o n( % )R e c u r r e n c e o fN o n f e r m e n t i n g G N B( % )A n t i b i o t i c f r e e D a y s8 D a y R e g i m e n 1 5 D a y R e g i m e n8 vs. 15 Days of Antibiotic Therapy VentilatorAssociated Pneumonia (cont’d) Chastre J, et al. JAMA. 2023。 C or 37176。 病人來(lái)源 ? ? 選擇壓力 ?用當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測(cè)資料－不越位！ ?耐藥 ?交叉耐藥資料 確保治療成功，降低病史！ Deescalating strategy ?充分治療？ vs 抗感染藥物濫用？ －開始 選用能夠覆蓋可能病原體藥物 聯(lián)合治療 －細(xì)菌學(xué)結(jié)果陽(yáng)性后改用窄譜抗菌藥物 重癥感染 ? 宿主因素－ Host factor ? 免疫缺陷 ?高齡 ?疾病 ?治療 ? 臨床疾?。腥舅屡R床綜合征 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)－ CNS ? 醫(yī)院獲得性肺炎－ HAP ?呼吸機(jī)相關(guān)肺炎－ ventilator associated pneumonnia ? 菌血癥－ Bacteremia ?肺炎－ pneumonia ?原發(fā)性或不明原因－ Primary or unknown ? 嚴(yán)重軟組織感染－ Severe soft tissue 重癥感染－病原體和背景 ? 高致病性病原體－ High virulence pathogens ?金黃色葡萄球菌－ S. aureus ?銅綠假單孢菌－ P. aeruginosa ?化膿性鏈球菌－ S. pyogenes ? 醫(yī)院獲得性感染－ Nosoial infections ?病人因素－ Patient factors l 免疫缺陷－ Immunopromized l 病情危重－ Critically ill ?病原體因素－ Pathogen factors ? 高致病性和 /或難治性微生物－ Virulent and / or difficult to treat anisms Sepsis SIRS plus Documented Infection 重癥感染？ Severe Sepsis Sepsis plus an failure Septic shock Severe sepsis and Hypotension despite adequate ressucitation SIRS at least 2 of the following T176。如針對(duì)不同目的選擇對(duì)應(yīng)藥物。 29: 11011108 優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy ?抗生素干預(yù)策略 (Antibiotics intervention) ? 針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇抗感染用藥方案。 21(Suppl): S32S35 Gruson D, Hilber G, Vargas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit: impact on the incidence of ventilatorassociated pneumonia caused by antibioticresistant gramnegative bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2023。 154:87888493 優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy ?限制處方（ formulary restriction） －限制使用某種或某類抗菌藥物做為一種策略有助于減少細(xì)菌耐藥 性、不良反應(yīng)以及費(fèi)用 [1] －尤其在耐藥菌感染爆發(fā)流行時(shí)有效，如同時(shí)加強(qiáng)感染控制措施和 對(duì)醫(yī)生進(jìn)行教育則效果更為明顯 －限制使用的抗菌藥物常為廣譜抗生素、快速出現(xiàn)耐藥和容易出現(xiàn) 毒性者 (如氨基糖苷類 ) － 方法學(xué)問(wèn)題 很難證明限制處方能從整體上控制細(xì)菌的耐藥，限制 使用某種或某類抗菌藥物使其耐藥性減低 ， 但非限制使用藥物 則耐藥性可能增加 Kollef MH, Fraser VJ: Antibiotic resistance in the intensive care unit. Ann Intern Med 2023: 134:298314 優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy ?在某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)于某一用藥指征病人采用某一方案，之后 的某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)于同一用藥指征病人換用另一種方案。平衡兩者病變的程度 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 藥物 對(duì)肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用 大環(huán)內(nèi)酯類 自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物 林可類 半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用 氯霉素 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用 異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用 兩性 B 肝毒性、黃疸 禁用 四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用 磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥 酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少 避免使用，或監(jiān)測(cè) 血藥濃度慎用 哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用 噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用 肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥 β 內(nèi)酰胺類 多粘菌類 氨基糖苷類 磷霉素 萬(wàn)古霉素類 莫西沙星（ child A/B） 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用 可選用，按原治療量或略減量 莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素 B、 異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、 SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四環(huán)素類 **、呋喃妥因、萘啶酸 *在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外 減 量 法 ?輕度腎功能損傷 2/3～ 1/2 ?中度 1/2～ 1/5 ?重度 1/5～ 1/10 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ? 選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 (antibiotics requirement) －抗菌譜 coverage)/組織穿透性 (tissue peration) /耐藥性 (resistance pattern) /安全性 (safety)/費(fèi)用 (cost) ? 優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué) /藥效動(dòng)力學(xué) (optimizing PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 (renal/heptic dysfunction/bined) ? 其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服 /療程 選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它因素 Other considerations in choosing Abx －殺菌和抑菌 (Cidal vs static) 嚴(yán)重 /復(fù)雜感染選殺菌劑 cidal for serious and picated infections －單藥和聯(lián)合 (monotherapy vs bination)： －靜脈和口服 (IV vs oral) －療程 (duration) 聯(lián)合用藥的理由 ?協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥 ?補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足 ?防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥 The Duration of Antimicrobial Therapy Clinical course Recurrence 急性感染 Acute infection 慢性感染，療程不足 Chronic infection, duration not enough 慢性感染，足療程 Chronic in