【正文】 十二、手術(shù)分級管理制度（一）目的規(guī)范各級醫(yī)師手術(shù)操作權(quán)限，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者的合法權(quán)益。（六）監(jiān)管科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查制度落實情況的日常自查工作。要求：（1）全部手術(shù)必須進(jìn)行安全核查，安全核查表必須于手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師填寫患者信息。如有疑問，不得開始手術(shù)。（2）手術(shù)前核查：由手術(shù)者在切皮前執(zhí)行叫停程序，宣布開始核對，參與手術(shù)的全體人員暫停一切操作。（1）實施麻醉前核查：患者進(jìn)入手術(shù)室建立靜脈通道后，所有人員進(jìn)行其他操作前，麻醉醫(yī)師宣布核對開始，由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方共同按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容核對儀器設(shè)備、患者知情同意書、患者身份、手術(shù)名稱及部位標(biāo)識、手術(shù)體位、麻醉方式、氣道風(fēng)險、手術(shù)及麻醉關(guān)注點、過敏史、靜脈通道、術(shù)前抗生素、植入物等并記錄。（四）基本要求（三）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。十一、手術(shù)安全核查制度（一）目的通過建立手術(shù)核對程序，保證為正確的患者，在正確的部位，實施正確的手術(shù)，減少手術(shù)錯誤風(fēng)險。（六）監(jiān)管科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)查對制度落實情況的日常自查工作。②與病區(qū)護(hù)士交接藥品時，要按照藥品清單逐一核對。（7）靜脈藥物配制時查對：按照藥品匯總單排藥，排藥時需核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、產(chǎn)地、批號、有效期及數(shù)量等。②裸片放入擺藥盒時，核對藥名及擺放位置。特殊保存藥品需要單獨說明。：向患者交待藥品名稱、劑型、數(shù)量、用法、注意事項及儲存條件等。④查用藥合理性，對臨床診斷。②查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量。③每月檢查藥品效期，發(fā)現(xiàn)近效期藥品立即警示或處理。（3）藥品儲存查對：①藥品出庫進(jìn)入到藥房后，檢查藥品外包裝有無破損或漏液。②出庫查對：藥品或消殺用品出庫時對照出庫單據(jù)，出庫人員和領(lǐng)藥部門人員應(yīng)查對領(lǐng)藥單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況等。（2）出入庫查對：①庫查對：藥品會計或藥庫人員微機(jī)入庫時，應(yīng)對照隨貨同行單（票），查對供貨單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、數(shù)量、價格、生產(chǎn)廠商、收貨單位、發(fā)貨日期等內(nèi)容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。②中藥飲片驗收時：收貨人員還應(yīng)對產(chǎn)地進(jìn)行查對。藥學(xué)部門查對制度：（1）藥品驗收查對：查對內(nèi)容：①藥品驗收時：收貨人員對照隨貨同行單（票）進(jìn)行查對，內(nèi)容包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、數(shù)量、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)廠商、收貨單位、發(fā)貨日期、藥品外觀等內(nèi)容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。②管喂飲食：科室、姓名、ID號、營養(yǎng)素名稱、劑量、時間、用法、保質(zhì)期。膳食發(fā)放查對制度：（1）發(fā)放前查對：發(fā)放膳食前查對所送膳食種類與醫(yī)囑是否相符。②項目和容器查對：標(biāo)本容器和檢驗項目是否一致。（2）收樣時查對：試樣收驗時，認(rèn)真檢查標(biāo)本是否合格，如不符合要求，立即與臨床取得聯(lián)系，雙方核對后在交接單上簽名。②檢驗項目查對：按照醫(yī)囑下達(dá)的化驗項目選擇相匹配的標(biāo)本容器。手術(shù)查對：參照《手術(shù)安全核查制度》。②查對內(nèi)容：兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對患者病歷、輸血記錄單、血袋上面的患者姓名、ID號、性別、年齡、血型、RH結(jié)果、血袋編號、發(fā)血日期、血液成分、血量、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗、血袋外觀等。④取血要求：做到“一人一箱”，嚴(yán)禁多個患者血制品混放；取血者不得擅自更改標(biāo)簽內(nèi)容。②查對項目：患者科別、姓名、性別、ID號、血型（包括Rh血型）、血液種類、血量、有效期、交叉配血試驗、血袋外觀等。②查看輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）；肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體）等是否齊全。（9）特殊情況處理：因各種原因致患者不能及時用藥應(yīng)與醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)處理，并記錄在護(hù)理單中。（7）麻精類藥品：使用時必須雙人核對后方可執(zhí)行，用后保留安瓿交回藥房。（5）易致過敏的藥物：皮試前需詳細(xì)詢問患者有無過敏史，并確認(rèn)皮試結(jié)果陰性后方可給藥。（3）“七對”：核對姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。服藥、注射、輸液查對制度：（1）“三看”：看藥物有無渾濁變質(zhì)、看藥品有效期、看包裝有無損毀。（3）口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑只有在搶救患者或在手術(shù)中使用，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士記錄在《口頭醫(yī)囑記錄本》上，并復(fù)讀、經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，保留空安瓶以便核對。各班醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對，兩人查對無誤方可執(zhí)行。若有疑問必須澄清后方可執(zhí)行。 （五）內(nèi)容醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑處理：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時處理醫(yī)囑。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。（二）適用范圍醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑及財務(wù)、后勤等人員在為患者進(jìn)行操作時。醫(yī)務(wù)科每月對死亡病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率（要求達(dá)100%）。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)死亡病例討論制度落實情況的日常自查工作，《死亡病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。（4）主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。（2）主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。（2）凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字?！　∷劳霾±懻撉闆r應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字?！　∷劳霾±懻搼?yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。（四）基本要求（三）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。九、死亡病例討論制度（一）目的規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。住院患者三級及以上手術(shù)術(shù)前討論率100%。（4）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。（2）交代病情需詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。④急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請示總值班或醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)。主治醫(yī)師將各學(xué)科意見記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師審閱，簽字。③經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充并提出目前診治上的難點和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。②參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護(hù)士長、相關(guān)科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科主治醫(yī)師以上麻醉師。⑨夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由當(dāng)班主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施，必要時請醫(yī)療組長或科主任參加手術(shù)。⑧經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，如果同意實施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)”的審批經(jīng)過欄目中簽字，科室共同承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險；如果科內(nèi)討論不同意手術(shù)，科主任不在術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實施手術(shù)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室不承擔(dān)風(fēng)險，醫(yī)療組承擔(dān)風(fēng)險。⑦主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師審閱后準(zhǔn)確詳實記于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中。⑤其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少2個副主任以上人員發(fā)言。④討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項等，同時交流類似手術(shù)的經(jīng)驗。②經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報病歷，做到準(zhǔn)確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準(zhǔn)確，步驟清晰、明了，準(zhǔn)備必要的檢診工具，可采取多媒體形式匯報。⑤主治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容詳細(xì)記錄于病程記錄中。③主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。術(shù)前討論程序（1）組內(nèi)術(shù)前討論①經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當(dāng)日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。術(shù)前討論完成的時限（1）組內(nèi)和全科的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時間由醫(yī)療組、科室自定，一般多在晨會后進(jìn)行。病例選擇：①三級以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；②一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；③屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；④為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；⑤患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；⑥確定需要外請專家的手術(shù)；⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；⑧有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；⑨部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)。（1）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級手術(shù)，由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加的術(shù)前討論，并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細(xì)記載。（五）內(nèi)容術(shù)前討論的形式所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?！　⌒g(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。通過對某個病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實現(xiàn)個性化治療。醫(yī)務(wù)科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達(dá)100%）。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)急危重患者搶救制度落實情況的日常自查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，詳細(xì)書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補(bǔ)充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘。危重患者搶救時，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對后方可丟棄。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實行優(yōu)先搶救生命的原則。由科主任、上級主管醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織、實施搶救方案或措施。（五）內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。（四）基本要求（三）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。七、急危重患者搶救制度（一）目的為切實做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時、有效地?fù)尵戎委煛? 會診結(jié)束時，主持人應(yīng)委托首診科室醫(yī)師或疾病所涉及的主要專科的醫(yī)師向病人或其家屬反饋會診意見，并做好告知與解釋工作，爭取患者的理解與配合。 每次會診務(wù)求明確診斷，做出結(jié)論，提出診療方案或建議。 參加門診疑難病例會診人員原則上由各專科醫(yī)療派班表上的院內(nèi)會診醫(yī)師組成，必要時也可由專科門診組長指定，但均應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，申請科室與被邀科室必須對等安排，特殊情況下（如涉及某項特殊診治技術(shù)）也可邀請低年制醫(yī)師參加。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據(jù)患者病情指定?？平釉\或組織會診。 凡同一疾病不同?？苹蛳嗤瑢？?次就診仍不能明確診斷者，由第3次接診醫(yī)師提出會診申請，并填寫《門診疑難病例會診申請單》后交門診部。門診疑難病例會診制度 開展門診疑難病例會診是保證門診醫(yī)療質(zhì)量的主要措施之一，此項工作由門診部負(fù)責(zé)。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)疑難病歷討論制度落實情況的日常自查工作，《疑難病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時對病例討論總結(jié)意見的補(bǔ)充或反饋。經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病程記錄中。由科主任或醫(yī)務(wù)科派人主持。 （五）內(nèi)容根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室、院內(nèi)或院外進(jìn)行病例討論。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有