【正文】 其家屬解釋清楚，并用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，手術(shù)、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果，然后由患者和醫(yī)師簽字。 簽署知情同意書的注意事項(xiàng) 1．除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書 上患者指定的代理人簽名。 十九、患者出院前，應(yīng)由主管醫(yī)生或主管護(hù)士告知患者出院后的起居、康復(fù)和注意事項(xiàng)。使用具有毒性或成癮性的藥物，如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。 十六、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。 十四、化療前由主管醫(yī)師向患者或家屬交待藥物的毒副作用、注意事項(xiàng)及預(yù)防措施，患方簽署確認(rèn)意見，醫(yī)患雙方簽字后記錄于病程中。 十二、危重患者因特殊檢查進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行口頭或書面告知。術(shù)中情況危急，可結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)錄音先口頭告之家屬并征得同意，術(shù)后補(bǔ)辦簽字手續(xù)，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告大科主任或醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)，作術(shù)中急會(huì)診等處理。 2 術(shù)中：術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符或發(fā)現(xiàn)新的病灶、由于病情變化、病變位置與術(shù)前不一致、麻醉因素等或需改變?cè)?定手術(shù)方案，或術(shù)中出現(xiàn)意外情況，均應(yīng)匯報(bào)請(qǐng)示副主任及以上醫(yī)師。以上三項(xiàng)讓患方確認(rèn)簽署意見并簽字，最后主刀醫(yī)生和主管醫(yī)師簽字。 1 術(shù)前：當(dāng)已完成必要化驗(yàn)及檢查，并經(jīng)術(shù)前討論后，由主刀醫(yī)生和主管醫(yī)師完成與家屬術(shù)前談話，重點(diǎn)內(nèi)容為：①術(shù)前各種檢查結(jié)果；②術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況； ③手術(shù)指征；④目前可以采取的治療方案及各自的優(yōu)劣；⑤預(yù)定實(shí)施的手術(shù)方案、時(shí)間、醫(yī)生名單；⑥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施。 九、凡麻醉、手術(shù)中需留置的體內(nèi)材料術(shù)前由主刀醫(yī)師及主管醫(yī)師向患者或授權(quán)人交待本次操作的適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及防范措施，由操作醫(yī)師簽名和患方簽署意見并簽字病情后，患方簽署同意意見，醫(yī)患雙方簽字。 八、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說 明，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會(huì)，取得同意并簽字。 六、病人住院期間如出現(xiàn)病情變化或改變?cè)\治方案時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與病人或家屬談話，交待病情及治療措施，簽署確認(rèn)意見并簽字。 五、非手術(shù)病人必須在入院 72 小時(shí)內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師與病人或家屬談話；由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過 5天，須知 情談話；入院不擬手術(shù)的，須有 72 小時(shí)內(nèi)談話。在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)患雙方簽字。 三、有住院指征拒絕住院者，申明利弊，接診醫(yī)生以書面形式交待病 情，于門診病歷中患方簽署意見，醫(yī)患雙方簽字。 知情同意告知制度 一、門診接診醫(yī)生詳細(xì)詢問病史、細(xì)致的體格檢查及認(rèn)真的病歷記錄；以口述的形式介紹檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；告知病人所患疾病、嚴(yán)重程度及預(yù)后；即將采取的治療措施和可能達(dá)到的效果；用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；治療期間需觀察、注意的問題；若患方不同意進(jìn)行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知轉(zhuǎn)入科室，聯(lián)系落實(shí)床位，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 3．急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。病歷摘要等必要資料應(yīng)隨病員一并轉(zhuǎn)去。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門 接回或送回。 4．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。 3．病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。 4．麻醉科、手術(shù)室及醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員原則上不得外出進(jìn)行會(huì)診，特殊情況須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 2．外院直接邀請(qǐng)我院醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，接到會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)生必須向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，經(jīng)同意后方可前往會(huì)診，夜間或節(jié)假日必須向院行政總值班匯報(bào)，同意后方可前往會(huì)診。凡需會(huì)診或病員及其家屬要求的會(huì)診，應(yīng)先向主任及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出，在未得到同意之前，不準(zhǔn)先向病人及其家屬提出或作出承諾，以免引起醫(yī)療糾紛。 2．市內(nèi)會(huì)診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。節(jié)假日及夜間由大科總值班負(fù)責(zé)，必要時(shí)由總值班邀請(qǐng)?？漆t(yī)生一起會(huì)診。 2．院內(nèi)急會(huì)診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，在會(huì)診申請(qǐng)單上加注“急”字后送到被邀請(qǐng)科室，并電話聯(lián)系，由應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)師或申請(qǐng)科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出 10 分鐘之內(nèi)到達(dá)。 6．診斷不明自動(dòng)出院病例討論制度：對(duì)診斷不明自動(dòng)出院病例應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析原因。 5．死亡病例討論制度：凡死亡病列，應(yīng)在一周內(nèi)完成討論，尸檢病例等病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于 2 周，死亡病例討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加。必要時(shí)，由病區(qū)提出，大科主任組織全科人員進(jìn)行討論。各病區(qū)每月至少有一次以上疑難病例討論。 3．住院疑難病人討論制度：對(duì)入院討論后未能明確診斷或在診療過程中出現(xiàn)的疑難問題，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，必要時(shí)可進(jìn)行會(huì) 診討論。 1．門診疑難病例討論會(huì)診制度：三次門診未確診的病人，由門診部主任負(fù)責(zé)組織相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行討論。討論記錄必須詳細(xì)，參加人員須本人簽字。各級(jí)病例討論組織者，接到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)組織討論。 各級(jí)醫(yī)師都有提出組織病例討論申請(qǐng)的權(quán)利，但應(yīng)遵守病例討論的有關(guān)規(guī)定： 1 、要求組織病區(qū)討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意； 2 、要求組織大科討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意并向大科提出申請(qǐng)； 3 、要求組織全院討論，須經(jīng)大科主任同意并向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。 病例討論制度 為貫徹、落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的有關(guān)病例討論和醫(yī)療工作的規(guī)章制度，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的診療技術(shù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，開展各類病例討論，要求各病區(qū)主任及時(shí)組織并按要求作好記 錄，以備查考。醫(yī)囑執(zhí)行后在各項(xiàng)執(zhí)行單上簽名，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在電腦醫(yī)囑中修改具體執(zhí)行時(shí)間并簽名。 2． 病人出院打印全部醫(yī)囑單入病歷檔案，由醫(yī)療小組成員或科主任審核后在醫(yī)囑單最后一頁醫(yī)囑單底欄手工簽名，以示負(fù)責(zé)。 8．二項(xiàng)醫(yī)囑之間不得有空格。 6．手術(shù)病員后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。 4．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，每日總查對(duì)一次，并做好登記。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 3．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。一般應(yīng)在上午 10 點(diǎn)前下達(dá)完畢。 醫(yī)囑制度 1．凡用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。 2.?對(duì)出現(xiàn)超常處方 3 次以上，且無正當(dāng)理由的 醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)科備案，對(duì)當(dāng)事人員提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù) 2 次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的交院藥事委員會(huì)討論，取消其處方權(quán)。 （四） ?藥劑師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”： ① ?查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； ② ?查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； ③ ?查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用量用法； ④ ?查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。如住院危重病人確需超過限量使用 時(shí)，應(yīng)由科主任申請(qǐng)，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn) ?為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方逐日開具，每張?zhí)幏较?1 日常用量。 三 處方限量規(guī)定 1．普通藥以 3 日量為限，最多不超過 7 日量，對(duì)某些疾病或特殊情況，可酌情延長(zhǎng)限量，最多不超過一個(gè)月量。 7．處方當(dāng)日有效，過期應(yīng)由醫(yī)師更正簽署后方有效，但 最長(zhǎng)不得超過 3 天。嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 4．麻醉藥、精神藥品需用專用處方，不能與普通藥開在同一處方中。 3．藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。 2．藥品名稱、劑量，單位以 中華人民共和國(guó)藥典 為準(zhǔn)．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，劑量一律用阿拉伯字書寫。要求字跡清晰，項(xiàng)目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字 ,并注明日期。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 5．藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)有配伍禁忌或超劑量的處方，藥房應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 3．麻醉藥品處方應(yīng)由醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方 。 以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者 。聘請(qǐng)外單位離退休的醫(yī)師應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后方予處方權(quán)。 4．男醫(yī) 師檢查女性會(huì)陰部時(shí)，要有第三者在場(chǎng)。 2．經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的醫(yī)技檢診技術(shù)檢查，及時(shí)作出初步診斷下達(dá)醫(yī)囑。對(duì)疑難、急癥和危重病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 副 主任醫(yī)師和科主任共同檢診。 4． 12 小時(shí)留院制指在上述范圍內(nèi)的住院醫(yī)師 士 每天晚上 6:30～ 8:30 必須留在醫(yī)院內(nèi) 一般要求留在所在的科室內(nèi) ，對(duì)分管的病人進(jìn)行夜查房、協(xié)助值班醫(yī)師處理病人、整理病歷、學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)或?qū)W習(xí)外語。 2．由各科主任、病區(qū)主任負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督 12 小時(shí)留院制的執(zhí)行情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)進(jìn)行抽查。 7．按時(shí)按質(zhì)完成上級(jí)布置的其他指令性工作。 5．對(duì)優(yōu)秀病歷或缺項(xiàng)、不合格病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)部門按制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲，辦公室人員工作必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，秉公行事，不得徇私舞弊。 3．每月在歸檔病歷中抽取一定數(shù)量的病歷按衛(wèi)生部及浙江省頒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分監(jiān)控；每日不定期對(duì)現(xiàn)診病歷、急診病歷及中西處方、各種檢驗(yàn)單申請(qǐng)單進(jìn)行評(píng)分 監(jiān)控，并作出每月質(zhì)控小結(jié)，報(bào)院部各相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)將信息反饋各科室。 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦工作制度 1．辦公室在院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，主要對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量實(shí)行監(jiān)控。 8．每月各科組織一次醫(yī)療差錯(cuò)事故登記、上報(bào)情況檢查。如家屬堅(jiān)決不同意做尸檢，動(dòng)員家屬履行簽字手續(xù)。如科室處理有困難，醫(yī)教科、門診部、護(hù)理部可分別派人協(xié)助解決。對(duì)原則問題不要輕易下結(jié)論，須經(jīng)院，科討論后正式向家屬解釋。嚴(yán)重差錯(cuò)及事故分別由醫(yī)教科、門診部及護(hù)理部組織了解與調(diào)查，再經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)討論鑒定，提出處理意見并記入當(dāng)事人技術(shù)檔案。 4．醫(yī)療差錯(cuò)、事故的原始資料必須嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造隱瞞及銷 毀。一般差錯(cuò)一周內(nèi)上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)三周內(nèi)上報(bào)，醫(yī)療事故當(dāng)月上報(bào)。 醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度 1．各科室分別建立醫(yī)生及護(hù)士差錯(cuò)、事故登記本，并設(shè)專人管理，對(duì)科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行登記。如病歷分?jǐn)?shù)＞ 98 分則予以 獎(jiǎng)勵(lì)，具體分值根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)條例定。 9．病歷書寫質(zhì)量的好壞反映了一個(gè)醫(yī)師的醫(yī)德及醫(yī)療水平，因此必須與年度考核掛鉤。 8．書寫合格的病歷是每一位醫(yī)師的職責(zé)，因此要求每位醫(yī)師務(wù)必做到。 7．門診病歷采用抽查病區(qū)住院病歷中的門診病歷，每月抽查 10 份，質(zhì)控打分。 5． 3 年內(nèi)住院醫(yī)生必須在 3 年內(nèi)書寫病歷不得少于 80 份，要求自行記錄自己書寫病歷住院號(hào)，以便晉升晉級(jí)時(shí)需要。質(zhì)控分?jǐn)?shù)納入科室目標(biāo)責(zé)任制考核。 3．院質(zhì)控辦 每月抽查每個(gè)病區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師住院病歷 12 份，根據(jù)病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表 試行 要求進(jìn)行打分， 如省衛(wèi)生或市質(zhì)控中心有新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)即按新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。 1．住院病歷質(zhì)控重點(diǎn)在病區(qū)，由病區(qū)各分管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)控，質(zhì)控中要求寫明質(zhì)控扣分理由，并作修改，對(duì)不合格病歷即行重寫或修改。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院制度匯編 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院制度匯編 目錄 第一篇 醫(yī)療管理篇 12 第一章 臨床醫(yī)療 12 第一節(jié) 醫(yī)務(wù)管理 12 病歷質(zhì)控管理規(guī)定 12 醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度 13 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦工作制度 13 住院醫(yī)師 士 12 小時(shí)留院制度 14 第二節(jié) 醫(yī)療核心制度 14 檢診制度 14 處方制度 15 醫(yī)囑制度 17 關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 18 病例討論制度 18 會(huì)診制度 19 入、出院工作制度 20 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 21 知情同意告知制度 21 醫(yī)患溝通制度 24 值班交接班制度 29 三級(jí)查房制度 30 三查七對(duì)制度 30 醫(yī)療技術(shù)管理制度 32 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 35 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度 37 臨床危急值報(bào)告管理制度 39 手術(shù)管理制度 40 術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)記、手術(shù)安全核查制度 42 非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 43 加強(qiáng)住院病人管理的若干規(guī)定 44 抗生素使用管理制度 44 病區(qū)用藥規(guī)定 46 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 46 第三節(jié) 重點(diǎn)科室、部門管理 56 手術(shù)室管理制度 56 麻醉科工作制度 59 重癥監(jiān)護(hù)室 ICU 管理制度 60 放射治療室工作制度