【正文】 病區(qū)主任、?？浦魅谓拥酵ㄖ?，必須立即到院組織搶救。危重病人必須及時(shí)開具病危通知，需轉(zhuǎn) ICU 的病人，轉(zhuǎn)前必須開具病危通知，手術(shù)室直接轉(zhuǎn) ICU 的病人，由 ICU 的醫(yī)師決定是否開具病危通知。經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師在輸血治療前應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和存在經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。 3 擇期手術(shù)備用血需提前 1 天填寫輸血申請單送輸血科備血。 輸血管理制度 1．各臨床科室必須認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)的有關(guān)文件，在臨床工作中強(qiáng)調(diào)科學(xué)用血、合理用血、開展血液成份輸血、自體輸血。 三 患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，再次手術(shù)后科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析。 一 非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間或同一疾病，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清 點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。術(shù)后要嚴(yán)格控制抗生素的應(yīng)用，尤其是抗生素的長期應(yīng)用及二聯(lián)、三聯(lián)應(yīng)用。 十二 手術(shù)醫(yī)師及經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理。應(yīng)具體、詳細(xì)記錄切口、探查情況及手術(shù)過程。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任手術(shù)者，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。 九 手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)制度執(zhí)行。手術(shù)病人由病房護(hù)士或急診護(hù)士護(hù)送，手術(shù)室負(fù)責(zé)接收。如需特殊體位或特殊器械、設(shè)備也應(yīng)注明。對(duì)未作好充分準(zhǔn)備的病人，有權(quán)拒絕麻醉。手術(shù)的預(yù)后以及可能的替代療法，必須用通俗的語言，務(wù)必使病人及家屬完全理解。 三 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)前必須親自 診視病人，檢查手術(shù)準(zhǔn)備情況。（具體危急值見醫(yī)務(wù)科相關(guān)規(guī)定）。臨床護(hù)士接到危急值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)登記同時(shí)通知醫(yī)生。 臨床危急值報(bào)告管理制度 1.“危急值”是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患 者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 定期對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子， 給予表揚(yáng)。 是對(duì)《醫(yī)師定 期考核辦法》的獎(jiǎng)懲補(bǔ)充。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。 二、原則： 建立不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公 開性的特性。因此，醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢。 醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。科室醫(yī)療技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。 七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)： 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。對(duì)于二、三類醫(yī)療技術(shù)，必須按國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及中管局的規(guī)定進(jìn)行。所有醫(yī)療技術(shù)的操作均應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 可能引起司法糾紛的。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)市衛(wèi)生局批復(fù)。 一 正常手術(shù) 1）、Ⅳ類手術(shù)：由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科長審批，術(shù)前須經(jīng)科內(nèi)討論同意，填寫重大手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科長審批。 三 主治醫(yī)師：在填寫手術(shù)資格申請表后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可擔(dān)任Ⅱ類手術(shù)的主刀，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅲ類手術(shù)。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2 年以上者。具體手術(shù)分類參照 2020 年版《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。 二 Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。 6．患者文盲不會(huì)寫字時(shí)，可由患者指定其親屬等人代理簽字。 2．一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術(shù)必須有手術(shù)者本人，親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下（比如夜班、急診）可由住院醫(yī)師辦理，但是應(yīng)將談話內(nèi)容和結(jié)果及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 十八、診斷不明等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。 十五、對(duì)患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診斷、治療活動(dòng)時(shí)應(yīng)有 主管醫(yī)師進(jìn)行書面形式的告知。 3 術(shù)后：術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)由主刀或―助完成術(shù)后家屬談話及簽字，重點(diǎn)內(nèi)容為：手術(shù)經(jīng)過、病灶所見、術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應(yīng)對(duì)策、術(shù)后治療措施和注意事項(xiàng)。對(duì)某些特大手術(shù)或特殊病人，應(yīng)采用多名相關(guān)醫(yī)生與盡可能所有的直系家屬―起談話，邀請醫(yī)務(wù)科人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加，并可結(jié)合現(xiàn)場錄音及請公證方式。 十、計(jì)劃生育手術(shù)、各種侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿 刺、腦室引流等），均需由責(zé)任醫(yī)生以書面形式向病人及家屬說明本次操作的適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及防范措施，須由操作醫(yī)師簽名和患方簽署意見并簽字 十一、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話： 各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科、美容整形科等各科室各種住院患者手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容、人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。 七、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書面病危通知形式交待病情， 內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等。 二、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書面病危通知形式交待病情，內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。轉(zhuǎn)出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代病情及交接病歷資料，并做好登記。 4．病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后 再行轉(zhuǎn)院．危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)聯(lián)系急救中心護(hù)送。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 1．醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，住院患者由科內(nèi)討論或由科主任（門診由主診醫(yī)師）提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 2．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào) 碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 3．會(huì)診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認(rèn)真完成會(huì)診任務(wù)，原則上不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)及各種風(fēng)險(xiǎn)較大的侵入性診治操作 手術(shù)臺(tái)上的急診會(huì)診除外 。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定，事后補(bǔ)辦手續(xù)。申請科室指定醫(yī)師進(jìn)行急會(huì)診，事先必須電話聯(lián)系，確定該醫(yī)師在崗，且能及時(shí)前來會(huì)診，以免延誤病人的搶救或診治工作。重點(diǎn)討論死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立死亡病例討論記錄本，主要情況摘要記入病歷。 4．術(shù)前討論制度：對(duì)三、四類擇期手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、需修改重要操作常規(guī)的手術(shù)及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的手術(shù)，需進(jìn)行術(shù)前討論，由病區(qū)主任主持，科室全體醫(yī)生及護(hù)士長參加，必要時(shí)請麻醉及相關(guān)其他?？漆t(yī)生和護(hù)士參加，擬定手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)急處理，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要點(diǎn)等，并作好有關(guān)記錄。 2．入院 病例 討論制度：對(duì)入院三天后臨床未能確診的病例，應(yīng)進(jìn)行入院病例討論，盡早明確診斷，提出治療方案。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科將定期組織檢查，檢查結(jié)果作為各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核重要內(nèi)容之一，并與獎(jiǎng)金掛鉤 。除規(guī)定的病例討論時(shí)間外，如有危重疑難病人，應(yīng)及時(shí)組織討論。 3．護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度及醫(yī)囑執(zhí)行流程，核對(duì)電子醫(yī)囑后確認(rèn)執(zhí)行并簽名。 7．凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì) 2 次。對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。 2．醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚（醫(yī)囑名稱，藥物的品名、劑量、濃度、用法、頻率、規(guī)格等），各種檢查申請單、通知單、會(huì)診單等應(yīng)與醫(yī)囑一并開具保證正確性， 并交給辦公班護(hù)士，特殊醫(yī)囑應(yīng)口頭提醒辦公班護(hù)士。 （五）對(duì)各種不合格處方的處罰規(guī)定 1.?對(duì)不合理處方進(jìn)行登記，每月向有關(guān)科室通報(bào)一次。 2．醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過 2 日極量；第二類精神藥品處方每次不超過 7 日常用量； ?為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑或第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏絻H限一次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過 7天，下次再用至少須間隔 10 天 更換不同品種應(yīng)視為連續(xù)使用 。 6．急診處方藥房應(yīng)立即給予配發(fā)。外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。處方一律按實(shí) 足“歲”或“月”填寫。必要時(shí)，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。 4．處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字式樣存藥劑科作鑒。 3．重要臟器的穿刺或活檢、復(fù)雜的內(nèi)鏡檢查和 X 線造影等特殊檢查，應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并與家屬 患者本人 談話并簽字，在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。 第二節(jié) 醫(yī)療核心制度 檢診制度 1．新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診。 住院醫(yī)師 士 12 小時(shí)留院制度 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件，結(jié)合我院的實(shí)際情況，對(duì)住院醫(yī)師 士 12小時(shí)留院制度做如下規(guī)定： 1．博士一年 以內(nèi)、碩士二年以內(nèi)、大學(xué)本科三年以內(nèi)、大學(xué)?？扑哪暌詢?nèi) 中專五年以內(nèi) 的臨床住院醫(yī)師 士 實(shí)行 12 小時(shí)留院制。 4．每年總結(jié)統(tǒng)計(jì)全年資料，及時(shí)上報(bào)院部。如有隱瞞不報(bào)，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行必要處理。 7．對(duì)死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動(dòng)員家屬為死者做尸體 解剖檢查。 6．發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故及糾紛，首先由科室派專人負(fù)責(zé)接待、處理，要耐心聽取意見，做耐心、細(xì)致解釋。 3．凡經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)鑒定的醫(yī)療事故，均由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政處。 10．各級(jí)質(zhì)控人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，切實(shí)提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。優(yōu)秀病歷由院部決定予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，不合格病歷 包括門、急診 予以扣獎(jiǎng)。 6．急診 留觀病歷參照住院病歷方法進(jìn)行質(zhì)控，每月每人查 1 份，要求每人每月書寫留觀病歷不得少于 3 份。打分結(jié)果在每月一次的質(zhì)控小結(jié)上公布，并同時(shí)公布該病歷的主治醫(yī)師，質(zhì)控者及病區(qū)質(zhì)控分?jǐn)?shù)。我院病歷質(zhì)控實(shí)行病區(qū)、大科、院三級(jí)質(zhì)控。 1．住院病歷質(zhì)控重點(diǎn)在病區(qū)，由病區(qū)各分管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)控，質(zhì)控中要求寫明質(zhì)控扣分理由，并作修改，對(duì)不合格病歷即行重寫或修改。質(zhì)控分?jǐn)?shù)納入科室目標(biāo)責(zé)任制考核。 7．門診病歷采用抽查病區(qū)住院病歷中的門診病歷，每月抽查 10 份，質(zhì)控打分。 9．病歷書寫質(zhì)量的好壞反映了一個(gè)醫(yī)師的醫(yī)德及醫(yī)療水平，因此必須與年度考核掛鉤。 醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度 1．各科室分別建立醫(yī)生及護(hù)士差錯(cuò)、事故登記本，并設(shè)專人管理，對(duì)科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行登記。 4．醫(yī)療差錯(cuò)、事故的原始資料必須嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造隱瞞及銷 毀。對(duì)原則問題不要輕易下結(jié)論，須經(jīng)院，科討論后正式向家屬解釋。如家屬堅(jiān)決不同意做尸檢，動(dòng)員家屬履行簽字手續(xù)。 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦工作制度 1．辦公室在院長和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，主要對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量實(shí)行監(jiān)控。 5．對(duì)優(yōu)秀病歷或缺項(xiàng)、不合格病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)部門按制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲，辦公室人員工作必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，秉公行事，不得徇私舞弊。 2．由各科主任、病區(qū)主任負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督 12 小時(shí)留院制的執(zhí)行情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)進(jìn)行抽查。對(duì)疑難、急癥和危重病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 副 主任醫(yī)師和科主任共同檢診。 4．男醫(yī) 師檢查女性會(huì)陰部時(shí)，要有第三者在場。 以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者 。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 2．藥品名稱、劑量，單位以 中華人民共和國藥典 為準(zhǔn)．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，劑量一律用阿拉