【正文】 信息和/或有指導(dǎo)意義的進(jìn)一步診斷和鑒別診斷的檢查方法。當(dāng)“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見時(shí)，“印象”中書寫應(yīng)依這些病變的臨床意義大小進(jìn)行排序，如“左腎癌并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石，肝右葉 肝囊腫”。若“表現(xiàn)” 中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質(zhì)時(shí)，“印象”中應(yīng)說明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查或幾種可能的性質(zhì)，并依可能性大小進(jìn)行排序。如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則“印象”應(yīng)診為“正?！被颉拔匆姰?常”。 “印象”（或“診斷”）是診斷報(bào)告書的最終結(jié)論，需特別注意其準(zhǔn)確性，要求如下：“印象”應(yīng)與“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。注意觀察片內(nèi)已顯示的要求投照部位以外的部分，不要遺漏病變。要特別注意描述對診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。要牢記影像診斷的基本原則，“全面觀察具體分析”。 要認(rèn)真填寫診斷報(bào)告書上的一般項(xiàng)目（包括病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期、報(bào)告日期、檢查項(xiàng)目和檢查方法等）。對于不具備打印條件的單位，書寫時(shí)要求字跡清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡化字和自造字。例如，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影，常常忽視了片內(nèi)已顯示的肋骨骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。 還應(yīng)仔細(xì)觀察“非重要部位和器官”的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有可能導(dǎo)致錯(cuò)診和漏診。 2 觀察 詳細(xì)觀察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一幀圖像，這是作出合理而正確診斷的重要保證。若為隨診復(fù)查病例，需有既往影像學(xué)檢查照片及 診斷報(bào)告書。并要核對照片與病人申請單要求檢查的部位、項(xiàng)目是否相符，是否與申請單所 記錄的照片數(shù)目一致。對于不符合質(zhì)量要求的照片，不予書寫報(bào)告。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。 無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（4）（2）大腦前動脈及各分支（包括回運(yùn)動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。三、腦血管DSA診斷報(bào)告 二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報(bào)告： 按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時(shí)間等等。 DSA診斷報(bào)告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。 第四章 發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告： （6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（4）直腸情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（3）前列腺情況。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。腎臟與腎上腺：（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。（6）周圍臟器情況。（4）胰周有無異常情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號變化情況。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。心臟內(nèi)血流情況。肺動脈主干與肺靜脈主干情況。心瓣膜情況。心房：大小、形態(tài)有無異常情況。四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告 縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告 氣管：主氣管及其各分支情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強(qiáng)后情況。涎腺：（1）腮腺大小。頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（3）聲門下區(qū)情況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（2）（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。 顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告 顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。 CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果 同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。 CT與MAI診斷報(bào)告書寫規(guī)范 （4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（3）（2）六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告 立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。（3）椎間隙改變情況。脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。四肢長骨病變X線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告 （2）牙槽有無病變情況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。乳突X線診斷報(bào)告（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（8）頭顱軟組織情況。（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告 （3）若觀