上海市放射診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)必備手冊(cè)-文庫(kù)吧資料
2024-08-16 07:57本頁(yè)面
【正文】 審核醫(yī)師 檢查時(shí)間 報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)間 報(bào)告審核時(shí)間 醫(yī)院放射診斷報(bào)告患者姓名 性別 年齡 科別 放射學(xué)檢查號(hào)碼 門診號(hào) 住院號(hào) 病室 病床 臨床診斷 送檢醫(yī)師的要求 檢查部位和名稱：檢查方法：放射學(xué)表現(xiàn)：放射學(xué)診斷：書(shū)寫(xiě)醫(yī)師 審核醫(yī)師 檢查時(shí)間 報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)間 報(bào)告審核時(shí)間 放射診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求和規(guī)定一、放射診斷報(bào)告可以電腦打印或人工書(shū)寫(xiě)?！保?）此次檢查所用之方法對(duì)顯示“臨床診斷”之疾病的假陰性率較高（20%），則“放射學(xué)診斷”中應(yīng)寫(xiě)明：“……檢查未顯示（“臨床診斷”之疾?。?，但不能除外（“臨床診斷”之疾?。?，建議進(jìn)一步行……檢查?！崩纾芭R床診斷”為“脛骨骨折”，X線平片或CT平掃未見(jiàn)骨折等異常，“放射學(xué)診斷”應(yīng)書(shū)寫(xiě)如下，“脛腓骨X線平片（DR）未見(jiàn)異常，基本上可以除外脛骨骨折。性質(zhì)相同的疾病可合并書(shū)寫(xiě)，如“右下肺癌，伴右肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。不同臟器（如胸部檢查所見(jiàn)之心臟和肺臟）和不同性質(zhì)疾?。ㄈ绶渭獾年惻f性結(jié)核灶和其他肺野的癌灶）應(yīng)根據(jù)它們的重要性分別列序書(shū)寫(xiě)，如“（1）、左肺下野肺癌。如有可資比較的既往放射學(xué)檢查者，還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)在與過(guò)去的對(duì)照比較作出結(jié)論和進(jìn)一步建議；例如“與一周前CT平掃所見(jiàn)比較，炎癥已大部消散，建議一月后CT復(fù)查”。對(duì)于腫瘤性疾病的診斷，除必須作出定位、定性診斷外，最好還能作出定級(jí)和定期診斷。在這種情況下，就只能根據(jù)報(bào)告書(shū)寫(xiě)和審核醫(yī)師的內(nèi)在知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)鑒定力作出放射學(xué)診斷。建議積極抗癆治療后12月薄層CT復(fù)查。如為“肯定之可能性較大”、“否定之可能性較大”或?yàn)椤安荒芸隙ɑ蚍穸ā?，則應(yīng)：（1）包括鑒別診斷，最多不宜超過(guò)4個(gè)［1］；（2）包括“建議”，即建議進(jìn)一步做什么（如穿刺活檢，或抗炎治療一月后隨訪）以明確診斷。報(bào)告書(shū)寫(xiě)和審核醫(yī)師必須傾其全部才華（即其內(nèi)在學(xué)識(shí)），包括知識(shí)（knowledge）、經(jīng)驗(yàn)(Experience)和專業(yè)鑒定力 (Expertise)；如存在“知識(shí)差距（Knowledge gap）”，則應(yīng)該采用循證放射學(xué)的方法，檢索外在證據(jù)(Evidence)；結(jié)合內(nèi)在知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)鑒定力和外在證據(jù)，根據(jù)本次檢查的所有放射學(xué)表現(xiàn)（陽(yáng)性和陰性表現(xiàn)或征象*）診斷有關(guān)疾病的或然率(Probability)，作出“肯定”，“肯定之可能性較大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性較大”和“否定”等5種可能的放射學(xué)診斷中的某一種診斷。討論：對(duì)于某些特異性較差的放射學(xué)表現(xiàn)或征象，難據(jù)此作出較肯定或否定診斷時(shí)，即有應(yīng)鑒
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