【正文】 透析器沖洗、清洗完畢后應(yīng)進(jìn)行如下檢測 : 透析器總血室容積 (TVC/FBV)測定，容積大于標(biāo)準(zhǔn)值 (詳見第五點 透析器復(fù)用的質(zhì)量控制 )為合格，可以復(fù)用。 (四 )清洗 透析液區(qū)反向超濾沖洗 (反沖 ):將凈化水管接透析液區(qū)的一端，塞封另 一端，以(、 、 25psig)的壓力沖洗，使水濾過到血區(qū)流出，沖至流出液完全清亮，時間通常為 3~10 分鐘。透析器用凈化水以98~147Kpa(735~、 l~、 ~)的壓力沖洗膜內(nèi)。 (二 )透析結(jié)束后，用無菌生理鹽水還凈透析器和管道內(nèi)的殘留血液，并將透析器與動靜脈管道分離后，將每位患者使用的透析器、透析管路分別送復(fù)用室。每一個復(fù)用的透析器只能應(yīng)用于同一透析患者，對進(jìn)行了預(yù)處理的透析器必須進(jìn)行標(biāo)識，標(biāo)識的內(nèi)容包括 :患者姓名、復(fù)用處理的日期和時間、使用次數(shù)、總血室容積(TVC/FBV)基線值、復(fù)用處理后總血室容 積 (TVC/FBV)值。 同時下發(fā)《透析器、進(jìn)析 管路重復(fù)使用申請書》樣張 (附件 2，各血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按此統(tǒng)一格式印刷使用。 特此通知。考慮到部分經(jīng)濟(jì)困難的血透患者的特殊信況，在確保患者或家屬知情權(quán)的前提下，對于患者或家屬主動提出需要復(fù)用透析器的，經(jīng)患者或家居簽字同意后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保透析器復(fù)用質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按每人次 335 元 (照顧對象 每人次 210 元 )收費，新增收費項目 名稱為血液透析 (透析器復(fù)用 )(編碼為 :13624)。 重碳酸鹽透析收費標(biāo)準(zhǔn)由原每人次 420 元 (照顧對象 每人次 300 元 )降低為每人次 400 元 (照顧對象 每人次 275 元 )，透析管路、透析器、透析液、生理鹽水、葡萄糖水、肝素、針筒、針買、皮管、空調(diào)費等均不得另行收費。具體方案如下 : 據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展計劃委員會下發(fā)的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范 (試行 )》的有關(guān)精神，對血液透析 (HD－醋酸鹽透析 )與重碳酸鹽透析項目進(jìn)行合并。 附 2(略 ) 附件二 上海市物價局、上海市衛(wèi)生局文件 關(guān)干降低本市血液透析收費標(biāo)準(zhǔn)的通知 滬價費 (2020)36 號 滬衛(wèi)財收 (2020)5 號 各區(qū)、縣物價局。 (7)經(jīng)使用的廢棄透析器 (管 )應(yīng)經(jīng)消毒毀型處理，并統(tǒng)一回收。 (5)使用前用滅菌生理鹽水 1000ml(含肝素 )再次沖洗 。如積血清洗不徹底可注入 3%雙氧水或 1%次氯酸鈉溶液，保留 12 小時 后沖洗 。 透析器 (管 )衛(wèi)生要求 : (1)透析器 (管 )應(yīng)專人專用，用后必須在常溫下經(jīng)單獨滅菌處理。 患者衛(wèi)生要求 : (1)血透前作 HBV 及 HCV 檢測，陽性患者應(yīng)在專用血透室進(jìn)行或使用專用的透析設(shè)備 。 (4)血透室的人員應(yīng)做到相對穩(wěn)定，工作人員上崗前及以后每半年進(jìn)行一次定期體檢 (乙型肝炎與丙型肝炎感染指標(biāo) )，檢測陰性的人員可注射乙型肝炎疫苗或每三月注射一次高效價丙種球蛋白進(jìn)行免疫保護(hù) 。 (2)污染的隔離衣、帽、鞋、口罩平時應(yīng)每天放入福爾馬林消毒箱消毒過夜，衣帽等應(yīng)每周更換二次，有嚴(yán)重污染時應(yīng)隨時更換 。清潔用具應(yīng)經(jīng)常以 %過氧乙酸或 200mg/l 有效氯消毒。 血液透析室內(nèi)應(yīng)保持整潔，每天消毒清掃 2 次 。 (四 )消毒隔離要求 要 嚴(yán)格執(zhí)行《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離消毒工作常規(guī)》，控制院內(nèi)交叉感染和血液傳播性疾病。 制訂和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和 HBV、 HCV 陽性病人的登記制度 。 一次性醫(yī)療用品、消毒藥劑應(yīng)具有市衛(wèi)生局衛(wèi)生許可，并配備必需的消毒設(shè)備。 血液透析室內(nèi)的地面、墻面應(yīng)光潔、平整，便于消毒和清潔 。半污染區(qū) :治療室 。 血液透析室內(nèi)應(yīng)有足夠的空間和場地，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)無交叉，各區(qū)門口必須設(shè)置浸濕消毒液的擦腳墊并經(jīng)常保持濕潤 。 注 :血液透析室醫(yī)技人員實行上崗證書，從 1998 年元月開始實行。 應(yīng)有一位副主任醫(yī)師以上 (包括副主任醫(yī)師 )的醫(yī)師專管負(fù)責(zé) 血液透析室醫(yī)師除有專業(yè)知識和技 能外，還應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并獲得上崗證書，崗位必須相對固定，輪轉(zhuǎn)時間不得少于六個月。 患者在血液透析前應(yīng)進(jìn)行血液的 HBV、 HCV 檢查 (酶標(biāo)法 )，對 HBV、 HCV 陽性的患者應(yīng)使用專用的血液透析機(jī)和相應(yīng)材料。mol/L、肌酐清除率 ≤５ 10ml/分、血鉀 ≥ mmol/L。 實驗室檢查 :血尿素氮 ≥、血肌酐 ≥amp。 附 1:上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) (試行 ) 附 2:上海市血液透析定點醫(yī)院名單 (暫定 ) 一九九七年四月十五日 附 1 上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) (試行 ) 一、血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求 凡需進(jìn)行血液透析的患者均需經(jīng)專科主治醫(yī) 師以上 (包括主治醫(yī)師 )醫(yī)師決定。 公費醫(yī)療和企業(yè)職工醫(yī)療保險的醫(yī)療費用報銷辦法，按照上海市醫(yī)療保險局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)需新開展血液透析業(yè)務(wù)應(yīng)經(jīng)上級衛(wèi)生主管部門同意后報我局，同時抄送市衛(wèi)生防疫站，由市衛(wèi)生防疫站對血液透析室必須具備的有關(guān)消毒隔離等要求進(jìn)行驗收，并出具驗收報告，我局根據(jù)地區(qū)血液透析開展情況、市衛(wèi)生防疫站出具的驗收報告和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) (試行 )》進(jìn)行 審批，經(jīng)審批同意后方可收治病人，未經(jīng)我局批準(zhǔn)不得開展此項業(yè)務(wù)。 第十章 附 件 附件一 上海市衛(wèi)生局文件 關(guān)于印發(fā)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) (試行 )》的通知 滬衛(wèi)醫(yī)政 (1997)22 號 各區(qū)縣衛(wèi)生局、醫(yī)學(xué)院校及有關(guān)醫(yī)院 : 為了加強對醫(yī)院血液透析工作的管理，控制院內(nèi)交叉感染，減少血液透析引起的各種并發(fā)癥，保障患者的醫(yī)療安全，現(xiàn)將《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) (試行 )》印發(fā)給你 們。 及時做好血透室的清潔衛(wèi)生工作，保持血透室的環(huán)境整潔。 準(zhǔn)備好毛毯、被套，發(fā)放給病人并將每天換下的污被服放在福爾馬林熏箱內(nèi)處理后送被服室。 每天準(zhǔn)備好污物桶及鹽水皮條、針筒、手套、浸泡桶，治療結(jié)束后及時收好。 每半個月 1 次細(xì)菌培養(yǎng)。每天觀察鹽桶中鹽量、輸入輸出壓力表、反滲泵壓箱廢水壓力、產(chǎn)水流量率。每周查氯及氯胺濃度，并作記錄。 每 1 個月消毒透析用水管道 1 次。 (四 )技術(shù)員職責(zé) 血透室應(yīng)根據(jù)血液透析規(guī)模，安排專職或兼職技術(shù)員。 負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實習(xí)、進(jìn)修人員，并指導(dǎo)護(hù)師或有經(jīng)驗護(hù)士擔(dān)任帶教工作。 積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護(hù)理的科研工作。加強醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯事故。 根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)的工作計劃，制定具體計 劃并組織實施。 (3)督促工勤人員搞好衛(wèi)生，保持血透室清潔整齊并做好紫外線照射、福爾馬林熏箱的記錄。 晚班 (1)完成晚班病人的治療。 (4)不擅自離崗，如有事離崗應(yīng)向鄰近的當(dāng)班護(hù)士做好口頭交班。 (2)保持血透室整體協(xié)調(diào)。 (6)保持治療室內(nèi)整潔并每天兩次紫外線消毒，每天兩次以 1000mg/L 消毒片溶液擦拭 治療臺。 (4)每天檢查消毒包及插管盤的消毒有效期。 (2)準(zhǔn)備每天兩班病人的治療包，并合理安排每位病人的座位。 二、崗 位職責(zé) (一 )醫(yī)生職責(zé) 從事血液透析工作的醫(yī)生應(yīng)是腎臟科及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生，掌握血液透析專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)。 (2)對機(jī)器的電導(dǎo)、溫度、超濾、壓力、空氣檢測器、夾鉗等進(jìn)行校正。 機(jī)器有故障及時維修。 每年 1 次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查。 血透室每月進(jìn)行 2 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。 (八 )工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度 從事血液透析工作的護(hù)士必須具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資質(zhì)。 ２、病人在透析過程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療，應(yīng)及時認(rèn)真做好記錄。每隔 6 個月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物 的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊。 (五 )新病人首次血液透析前作 HCV、 HBV 實驗室檢查制度 新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物 (抗HAVIgM)、乙肝標(biāo)志物 (HBsAg、 HBsAb、 HBc 一 Ab、 HBeAg、 HBe 一 Ab)、丙 肝抗體 (抗HCV)和戊肝抗體 (抗 HEV)。 平時分管護(hù)士監(jiān)督每位工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。 每班 結(jié)束后紫外線消毒空氣半小時，并做好記錄。 醫(yī)務(wù)人員清洗復(fù)用透析器、透析管路時應(yīng)穿戴好隔離衣、袖套、手套、防護(hù)面罩或眼鏡等以加強自身保護(hù)。清潔用具應(yīng)定期消毒。離開污染區(qū)時，應(yīng)換鞋并消毒雙手。每區(qū)門口必須設(shè)置 2020mg/L 消毒片溶液浸濕的擦腳墊，并保持經(jīng)常濕潤。 血透室所有院內(nèi)、院外的有關(guān)資料文件由護(hù)士長傳達(dá)后保存歸檔。交班內(nèi)容為當(dāng)天機(jī)器的性能情況及病人的治療情況。交班內(nèi)容為機(jī)器性能情況及所負(fù)責(zé)病人的治療情況。 第九章 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的血透室應(yīng)遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》等法律法規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行 下列規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 透析用水微生物學(xué)質(zhì)量的控制 透析用水和透析液應(yīng)每月檢測 1 次。 透析用水化學(xué)質(zhì)量的 控制 定期檢測水處理設(shè)備的功能，并監(jiān)測透析用水的化學(xué)和微生物學(xué)質(zhì)量為保證高質(zhì)量水質(zhì)的前提。由于生物膜一旦形成后極難去除，故重在預(yù)防，應(yīng)盡量避免在水處理設(shè)備內(nèi)出現(xiàn)下列情況 :水流停滯，低切應(yīng)率，管路死腔或盲端，器材表面不平，形成銳角彎曲等。停止使用 6 個月后應(yīng)更換其中的樹脂。軟化罐中的 離子交換樹脂應(yīng)每日再生，再生鹽罐定期加鹽，使鹽液始終處于飽和狀態(tài) (鹽平面不低于液體平面的 1/2 處 )?；钚蕴紵o法通過沖洗再生 (沖洗只能清除其中生長的細(xì)菌 )，一般每月沖洗 1 次即可，但如每毫升菌落計數(shù)超過 200 個，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。 濾器和樹脂的維護(hù) 為防止細(xì)菌繁殖和雜質(zhì)堵塞，濾器 (砂濾、碳濾 )和樹脂應(yīng)定期反沖。主處理和后處理的消毒應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠商的要求進(jìn)行，常用甲醛和過氧乙酸消毒 ，一般每月 1 次，夏季 15 一 20天 1 次。 系統(tǒng)消毒 水處理系統(tǒng)中易于發(fā)生細(xì)菌繁殖，尤多見于濾器、活性碳、軟化器和去離子樹脂等部位。 后處理，包括儲水箱、微濾器、紫外線消毒和超濾器等。 二、水處理設(shè)備 常用的 水處理設(shè)備可分為三大類 : 前處理，包括過濾、軟化、活性碳吸附、微濾器吸附等。目前國外一般參照美國 AAMI 和歐洲藥典制定的透析用水化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 第八章 血液透析用水質(zhì)量控制 一、透析用水的標(biāo)準(zhǔn) 未處理的市政用水含有顆粒雜質(zhì)及無機(jī)、有機(jī)溶解物。透析前血標(biāo)本應(yīng)在進(jìn)針后立即從接管采集，針不要預(yù)沖，如瘺管針預(yù)沖或通過留置導(dǎo)管透析，先抽出 l0ml 血液，再收集血標(biāo)本，以免生理鹽水和肝素 影響。 為了準(zhǔn)確地測定血液透析充分性指標(biāo)，采集血標(biāo)本方法必須正確。 通過測定尿素氮評估血液透析充分性 URR 計算公式為 URR=l00*(lCt/Co)，公式中 Co 為透 析前尿素濃度， Ct 為透析后尿素濃度。d。 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。 血色素維持在 100g/L 左右。 酸中毒、高血 鉀或高磷血癥輕微。 血壓得到良好控制，透析前血壓控制在 140/90mmHg 左右。 第七章 血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)及其測定 一、血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn) 血液透析充分性不僅強調(diào)單次透析的效果，還包括病人整體健康和生活質(zhì)量，須綜合評估下列 10 項指標(biāo) : 病人自我感覺良好。 殘余腎功能 5ml/min、身材小的血液透析病 人的每次透析時間可適當(dāng)縮短。 二、透析方案 原則上每周 2 次透析。 第六章 規(guī)律性血液透析頻率及時間 規(guī)律性血液透析頻率及時間取決于病人殘余腎功能、身高、體重和營養(yǎng)等因素，也與血流量、透析液流量及選用透析器的清除率有關(guān)。有時凝血起因于動靜脈瘺的阻塞等。 預(yù)防措施 :嚴(yán)格遵守透析器加壓試驗常規(guī)操作，密切注意透析管道的通暢度，?？煞乐够蚪档屯肝錾晖肝瞿て屏训陌l(fā)生率。 處理原則 :一旦發(fā)生氣栓，應(yīng)立即急救，必要時進(jìn)行高壓氧治療。 (2)透析過程輸液，液體輸畢，空氣進(jìn)入。 (二 )空氣栓塞 病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。較易發(fā)生松脫的地方是管路接頭處。應(yīng)針對病因進(jìn)行處理。 惡心嘔吐 在穩(wěn)定的血液透析病人多由于低血壓引起，也可以是失衡綜合征早期表現(xiàn)。 預(yù)防原則 :嚴(yán)格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 四、發(fā)熱 多由于致敏熱原反應(yīng)或感染引起。 心律失常 發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。 透析中高血壓 多由于水鈉潴留、容量控制不當(dāng)或腎素血管緊張素升高等因素引起。 三、心血管并發(fā)癥 低血壓 多發(fā)生于超濾量過度、血容量不足、應(yīng)用降壓藥物、使用醋酸鹽透析、 透析過程進(jìn)食等情況。 預(yù)防措施 (1)在開始幾次血液透析時采用誘導(dǎo)透析方法，逐步增加透析時間，避免過快清除溶質(zhì)。 處理原則 (1)輕者對癥治療，包括高滲鹽水或高滲葡萄糖液靜脈注射。重者可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷 。 (2)予以吸氧及對癥治療。 (二 )非特異性型 (B 型 ) 常發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘至 1 小時，主要表現(xiàn)為胸痛和 (或 )背痛，需注意與心絞痛鑒