【正文】 別。 (2)注意透析器環(huán)氧乙烷消毒日期。 預(yù)防措施 (1)透析前將透析器充分沖洗。 (2)同時按抗過敏反應(yīng)常規(guī)處理 (應(yīng)用腎上腺素、抗組織胺藥或激素 )。血液透析的主要并發(fā)癥及處理原則如下 : 一、透析器反應(yīng) 透析器反應(yīng)包括兩種類型 : (一 )過敏反應(yīng)型 (A 型 ) 過敏反應(yīng)多發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至 30 分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息瀕死感、搔癢、蕁麻疹、咳嗽、鼻卡他、流淚、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。其他還有低分子肝素抗凝等方法。 c．血液透析結(jié)束前 1 小時停止輸入肝 素。 (2)間歇給藥法 a．首次劑量 4000 U，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。 c．必要時監(jiān)測凝血指標(biāo)，以維持相應(yīng)的目標(biāo)值。 肝素給藥方案 (1)持續(xù)給藥法 a．首次劑量通常可給 2020U，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。 二、血液透析的抗凝方法 (一 )一般采用普通肝素常規(guī)抗凝法 凝血時間目標(biāo)值 (1)血液透析過程中，維持 WBPTT 或 ACT 在基礎(chǔ)值的 180%。血液透析時的凝血時間目標(biāo)值應(yīng)控制在合適范圍，見下表。 每 6 個月測定肝功能及肝炎標(biāo)志物 1 次。 每月測定血常規(guī)。透析后的血標(biāo)本一般應(yīng)從血路動脈端取，取樣時必須排去針頭與管路死腔中的血液。 指導(dǎo)病人的飲食、日常生活和自我管理，告知病人或家屬注意事項(xiàng)，通知下次透析時間 ，完成其他治療。 應(yīng)每周用福爾馬林消毒透析機(jī)一次。擦洗機(jī)器表面灰塵和污跡。 透析機(jī)的沖洗和消毒 :吸反滲水 → 吸入檸檬酸 → 反滲水 → 次氯酸鈉 → 沖洗 → 關(guān)機(jī)。 (2)結(jié)束時應(yīng)注意透析后體重是否達(dá)目標(biāo)值。 將復(fù)用的透析器和透析管路送復(fù)用室處理 (見附件三 )，將不復(fù)用的透析器和透析管路進(jìn)行毀形消毒后按規(guī)定程序處理。 關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道動脈端夾緊 ，拔出動脈端穿刺針頭接上生理鹽水，開啟血泵，泵入生理鹽水約 500ml 左右，將透析器及透析管路中血液返回病人體內(nèi) (一般不推薦用空氣回血 )，關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道靜脈端夾緊，拔出穿刺針頭。 及時、完整作好透析記錄。因低血壓癥狀因人而異，甚至無先兆癥狀而血壓已降到危險水平。 及時發(fā)現(xiàn)并處理治療中的各種并發(fā)癥。 。 :當(dāng)有血液滲入透析液區(qū)，檢測器就會發(fā)出漏血警報。3%~5%機(jī)器就會報警。 (2)透析液監(jiān)測系統(tǒng)的管理。 (三 )血液透析治療中監(jiān)測要求 關(guān)注透析機(jī)上的各項(xiàng)報警指標(biāo)，及時糾正各種異常情況，使治療順利進(jìn)行。 (5)確定超濾率 。 (3)肝素抗凝劑量 詳見第四章 )。 按醫(yī)囑確定病人的透析處方 (1)血流量 :根據(jù)病人血液通路、心功能情況及透析要求，由慢到快地調(diào)節(jié)病人血流量，一般為 200ml/min~300ml/min。 (3)體溫 :透析前發(fā)熱者應(yīng)仔細(xì)尋找感染灶，要特別注意血管通路有無感染的征象。下午透析的病人，停服中午一次的降壓藥 。 (1)體重 :透析前體重應(yīng)與病人上次透析后體重和干體重比較 ,了解透析間期體重增加程度，以確定透析的超濾量。 準(zhǔn)備好病人的動靜脈血管通路。 連接、安裝并預(yù)充透析器和透析管路 (對復(fù)用的透析器和透析管路應(yīng)查對消毒日期、病人姓名 )。 第三章 血液透析治療程序及監(jiān)測 一、新病人血液透析前準(zhǔn)備 新病人首次血液透析前需建立血管通路 (動靜脈內(nèi)瘺，中心靜脈留置導(dǎo)管等 )，對病人和家屬進(jìn)行相關(guān)事項(xiàng)告知，并簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險細(xì)情同意書 (見附件六、七 )。 對上述情況的病人進(jìn)行血液透析具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險，原則上不予透析 。 嚴(yán)重感染如敗血癥，或有血源性傳染病者。 有嚴(yán)重出血或出血傾向者。mol/L 以上或血鉀上升1~2mmol/L 以上 )?；虼嬖诟叻纸獯x (每日血尿素氮上升 l0mmol/L 以上，血肌酐上升 177amp。micro。 急性腎衰竭診斷確立，少尿或無尿二天以上 。 有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。 代謝性酸中毒 HCO3≤ mmol/L。mol/L(8 mg/ dl)。 血肌酐 ≥amp。 第二章 腎衰竭血液透析適應(yīng)證及禁忌證 一、慢性腎衰竭 (簡稱 CRF，下同 )血液透析適應(yīng)證 一般在病人肌酐清除率 (簡稱 Ccr，下同 )降至 l0ml/min 左右時即應(yīng)開始進(jìn)行血液透析，糖尿病病人宜適當(dāng)提早，當(dāng) Ccr 小于 l5 ml/ min 時開始透析。 六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析業(yè)務(wù)，在保證透析充分性等透析質(zhì)量的同時，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)防由此引發(fā)的血源性交叉感染，確保透析安全。 四、本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室如因透析病人增加需添置血透機(jī)，也應(yīng)按上述程序申報 (不需附血透室平面布局流程圖，上海市疾病控制預(yù)防中心不參與審批 )，經(jīng)上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可購置。 上海市衛(wèi)生局收到上海市疾病預(yù)防控制中心的書面驗(yàn)收報告后，對血透室的規(guī)章 制度、從業(yè)人員持證上崗情況以及血透機(jī)的數(shù)量等進(jìn)行審核，經(jīng)審核同意后在《上海市醫(yī)院新設(shè)置(改、遷建 )血液透析室審核表》上簽署審核意見并蓋章。上海市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)有關(guān)消毒隔離規(guī)定對血透室進(jìn)行實(shí)地驗(yàn)收，并對透析用水等進(jìn)行檢測。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到上海市疾病預(yù)防控制中心的書面審定意見后，組織施工。 上海市衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的血液透析布局和需求，結(jié)合醫(yī)療的功能定位進(jìn)行審批，對同意新設(shè)置（改、遷建）的單位，將血透室平面布局流程圖批轉(zhuǎn)至上海市疾病預(yù)防控制中心，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取、填寫《上海市醫(yī)院新設(shè)置（改、遷建）血液透析室審核表》（見附件五）。 二、本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)置血透室或改 (遷 )建血透室，必須按程序申報，經(jīng) 上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，方可實(shí)施。為了規(guī)范本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析治療的行為，進(jìn)一步提高血液透析質(zhì)量，以提供安全、有效的血液透析治療，制定本市血液透析質(zhì)量控制總則。血液透析手冊 第一章 總 則 血液透析是 治療 急、慢性腎衰竭的有效方法。近年來，隨著血液透析技術(shù)的普及，血液透析治療的急、慢性腎衰竭病人的數(shù)量逐年增加，病人的生活質(zhì)量和生存率也有了逐步提高。 一、本市設(shè)置血透室的單位必須是本市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) (取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 )，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展血液透析業(yè)務(wù)。 三、新設(shè)置 (改、遷建 )血透室的審批程序 (流程圖見附件四 ) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)報上級主管部門，由上級主管部門初審?fù)夂髨笊虾Ｊ行l(wèi)生局，并附血透室平面布局流程圖。 上海市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)有關(guān)消毒隔離規(guī)定對血透市平面布局流程 圖進(jìn)行審定，并將審定意見書面反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。施工結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上海市疾病預(yù)防控制中心提出驗(yàn)收申請，并附《上海市醫(yī)院新設(shè)置（改、遷建）血液透析室審核表》。對符合要求的，由上海市疾病預(yù)防控制中心出具書面驗(yàn)收報告報上海市衛(wèi)生局，并附《上海市醫(yī)院新設(shè)置（改、遷建）血液透析室審核表》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須收到經(jīng)上海市衛(wèi)生局審核蓋章的《上海市醫(yī)院新設(shè)置 (改、遷建 )血液透析室審核表》后，方可正式開展血液透析業(yè)務(wù)。 五、血透室從業(yè)人員 (包括 醫(yī)生 、護(hù)士和技術(shù)員 )必須參加上海市血液透析質(zhì)控室舉辦的上崗培訓(xùn)班 并 考試 合格、取得結(jié)業(yè)證書后，方可上崗。 七、透析器和透析管路的重復(fù)使用嚴(yán)格按上海市衛(wèi)生局印發(fā)的《透析器、透析管路重復(fù)使用方法和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》 (見附件三 )執(zhí)行。其它的參考指標(biāo)為： 血尿素氮 ≥(80mg/ dl)。micro。 高鉀血癥 K≥ mmol/L。 有明顯水潴留體征 (嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭 )。 二、急性腎衰竭血液透析適應(yīng)證 基本同 CRF。血肌酐 ≥442amp。mol/L (5 mg/ dl)。micro。 三、血液透析相對禁忌證 休克或收縮壓低于 (80mmHg)者。 嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或嚴(yán)重冠心病者。 不合作的病人。如病人不進(jìn)行透析將加重尿毒癥，即刻有生命危險，則由透析 醫(yī)師 決定 是否進(jìn)行透析。 二、每次血液透析治療程序及質(zhì)控要求 (一 )血液透析開始程序 開機(jī)原則 :先開水源，后開電源。 調(diào)節(jié)透析機(jī)各項(xiàng)報警指標(biāo)的范圍。 透析前應(yīng)了解病人的病史 、病情，以及血管通路是否通暢，抗凝劑使用情況，有無并發(fā)癥等，特別注意心、肺功能及有無出血情況，并作必要的體檢 (如體重、血壓、脈搏、體溫等 )。 (2)血壓 :通常上午透析的高血壓病人，停服早晨一次的降壓藥 。但如個別病人在停止降壓藥物后發(fā)生嚴(yán)重血壓上升，則不能停藥。 (二 )血液透析治療程序 將病人動靜脈血路與透析器動靜脈血路連接，開始透析。 (2)透析液流量 :一般為 500ml/min。 (4)確定超濾量 :根據(jù)體重改變、臨 床癥狀和體征。根據(jù)病人所需超濾量、透析時間和靜脈壓。 (1)血液透析管路監(jiān)視系統(tǒng)的監(jiān)測 :包括靜脈壓及動脈壓監(jiān)測 ,如發(fā)生異常應(yīng)及時尋找原因，給予處理。 :透析液濃度一般超過設(shè)定電導(dǎo)值 177。 。 。 (3)抗凝情況監(jiān)測 (詳見第四章 )。 透析中病人生命體征監(jiān)測 (1)通常透析中每小時測一次血壓和脈搏，密切觀察血壓變化。 (2)密切注意病人神智情況，有無惡心、嘔吐、心慌及心絞痛等狀況，有無發(fā)冷、發(fā)熱等致熱源反應(yīng)等。 (四 )血液透析結(jié)束程序 透析結(jié)束前 小時停用肝素 (根據(jù)肝素給藥方案 )，并繼續(xù)對透析機(jī)上各種參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。 回血結(jié)束，拔出穿刺針，并立刻壓迫止血 5~10 分鐘，壓力要適中，要既不完全阻斷血流而又不使其出血。 相應(yīng)監(jiān)測要求 (1)測體溫、血壓、心率，并作好記錄。 (五 )血液透析結(jié)束后沖洗、消毒等程序 將透析液的管道接頭連接在透析機(jī)的短路接口上。 關(guān)機(jī)后，關(guān)電源，最后關(guān)水源。 作好床單、床位的處理及消毒、血液透析室環(huán)境和空氣消毒、廢棄的透析用品及其他醫(yī)療用品的消毒。 (六 )血液透析結(jié)束后病人管理 測病人血液透析后體重，并作好相關(guān)記錄。 三、血液透析前后血液生化監(jiān)測及透析效能測定 透析前血標(biāo)本應(yīng)從穿刺處取得，注意避免肝素稀釋標(biāo)本。 監(jiān)測指標(biāo)及頻率 : 根據(jù)病人情況可 3–6 個月測定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性評估。 每 3 個月測定 PTH、血鈣、血磷、血?dú)?、電解質(zhì)一次，有特殊情況隨時測定。 第四章 血液透析的抗凝及抗凝劑的選用 一、 血液透析的抗凝監(jiān)測指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 常用的有全血 （應(yīng)采自透析器動脈端血）部分凝血活酶時間（簡稱 WBPTT，下同）、活化凝血時間（簡稱 ACT，下同）、和試管法凝血時間（簡稱 LWCT，下同）。 血液透析時的凝血時間目標(biāo)值 ACTIN FS 基礎(chǔ)值 常規(guī)肝素法 邊緣肝素法 血液透析中 血液透析結(jié)束時 血液透析中 血液透析結(jié)束時 WBPTT 6085 秒 +80% （ 120140） +40% （ 85105） +40% （ 85105） +40% （ 85105） ACT 120150 秒 +80% （ 200250） +40% （ 170190） 40% （ 170190） 40% （ 170190） LWCT 48 分 2030 916 916 916 臨床監(jiān)測 臨床上主要通過了解病人既往肝素用量、動態(tài)觀察透析過程中靜脈壓及透析器和透析管路有無凝血塊等方法監(jiān)測血液透析時抗凝情況。 (2)血液透析結(jié)束時，降至正常 140%，以防止血液透析結(jié)束后穿 刺部位出血。 b．維持劑量約 1200U/小時，血路動脈端持續(xù)以肝素泵輸入。 d．血液透析結(jié)束前 小時停止輸入肝素。 b．維持劑量，每小時監(jiān)測凝血指標(biāo)，如 WBPTT 或 ACT 低于基礎(chǔ)值的 150%或 LWCT 低于20 分鐘，則追加劑量 1000~2020U， 30 分鐘后復(fù)查凝血時間。 (二 )根據(jù)病人有無出血或出血傾向，可使用普通肝素小劑量或局部體外應(yīng)用、甚至無肝素透析的方法。 第五章 血液透析中并發(fā)癥及處理 血液透析治療過程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病人，及時發(fā)現(xiàn)并處理血液透析中的并發(fā)癥，以確保透析安全。 處理原 則 (1) 發(fā)現(xiàn)此反應(yīng)時應(yīng)立即停止透析。 (3)勿將管道及透析器內(nèi)血液回輸至體內(nèi)。不同的透析器有不同的沖洗要求，使用新品種透析器前，應(yīng)仔細(xì)閱讀操作說明書。 (3)部分透析器反應(yīng)與合并應(yīng)用 ACEI 類藥物有關(guān)，則應(yīng)停用。 處理原則 (1)加強(qiáng)觀察，可 繼續(xù)血液透析。 二、失衡綜合癥 輕者有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣 。常伴腦電圖改變。 (2)重者停止透析、氣道暢通及支持療法。 (2)對長期透析病人則適當(dāng)提高透析液鈉濃度進(jìn)行預(yù)防。 部分與心功能不全、心律失常、心包積液等心源性因素有關(guān)，應(yīng)針對病因進(jìn)行處理。 嚴(yán)重時可靜滴硝普鈉等藥物治療，或更換血液凈化方式。 應(yīng)針對病因治療并予以相應(yīng)抗心律失常藥物。 發(fā)現(xiàn)后要檢查原因，感染者應(yīng)給予抗感染治療。 五、其他常見 并發(fā)癥 頭痛 其原因不明，部分可能與輕度失衡有關(guān)。 肌肉痙攣 多由于低血壓、超濾過度、病人低于干體重或低鈉透析引起。 六、透析意外的預(yù)防和處理 (一 )血液透析管路脫落 接管松脫會發(fā)生