上海市放射診斷報告書寫必備手冊-展示頁
2024-08-18 07:57本頁面
【正文】 別的幾種情況存在時，報告書寫者可用討論的形式在“放射學(xué)表現(xiàn)”項下述及，以利于閱讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路和診斷依據(jù)。臨床診斷和送檢醫(yī)師的要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)：（1）、偶然發(fā)現(xiàn)病灶的表現(xiàn)：即臨床所疑疾病以外疾病的表現(xiàn)，如骨折患者所攝片上偶然發(fā)現(xiàn)的骨軟骨瘤，對后者的表現(xiàn)應(yīng)予描述；（2）、正常變異的表現(xiàn)：有些正常變異無甚臨床意義，或有時有臨床意義，有時無臨床意義，無臨床意義者可以描述或不描述，有臨床意義者必須描述；例如肝臟右前葉和右后葉肝分別各自與左肝管匯合，對一位體檢對象或脂肪肝患者屬無甚臨床意義，但對肝臟移植患者就屬有臨床意義，對后一種情況必須加以描述；（3）、偽影的表現(xiàn)：有些偽影幾乎每次檢查都出現(xiàn)，放射診斷醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師均對它甚為熟悉，放射學(xué)表現(xiàn)中可以描述或不描述；例如CT掃描所見之后顱窩巖骨層面的巖骨所造成的骨骼硬化偽影。 針對不同的檢查方法，應(yīng)有相應(yīng)的描述，例如胃鋇餐造影對充盈相、粘膜相、雙對比相和壓迫相均有描述；動態(tài)增強CT應(yīng)有不同增強期相表現(xiàn)的描述；MRI應(yīng)有T1WI、T2WI及增強前后或其它特殊序列，如彌散加權(quán)、波譜成像、動態(tài)增強的時間信號曲線等的描述。與臨床診斷或/和送檢醫(yī)師的要求有關(guān)的內(nèi)容：闡明有無臨床診斷和送檢醫(yī)師的要求中所疑疾病的陽性或陰性表現(xiàn)或征象**，有陽性表現(xiàn)時則應(yīng)對所出現(xiàn)者的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、密度或信號強度、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變和器官功能變化，以及造影后病灶的強化表現(xiàn)等一一描述，能量化的表現(xiàn)應(yīng)該量化，如“右肺上葉尖段2cmX3cm大小的結(jié)節(jié)一只”。CT或MRI應(yīng)描述平掃或增強，以及具體掃描序列、參數(shù)和攝片情況；凡增強者無論CT或MRI均應(yīng)描述對比劑名稱、給藥方式、劑量、注射速率和延時等；如為動態(tài)增強成像，應(yīng)標(biāo)明期相。避免采用不規(guī)范縮寫（例如胸大片、心三位片）或出現(xiàn)“常規(guī)”、“其他”等無效信息。四、檢查部位和名稱：檢查部位根據(jù)送檢醫(yī)師的要求，即實際檢查之部位，如胸部、腹部或顱腦等。三、送檢醫(yī)師的要求：按檢查申請單中所提要求填寫，如申請單中未提要求，報告中“送檢醫(yī)師的要求”一項填寫“無”。二、臨床診斷：放射科醫(yī)師根據(jù)臨床科室醫(yī)師所開檢查申請單上有關(guān)內(nèi)容而填寫：（1）、會診單上的臨床診斷（病名）；或者（2）與放射診斷有關(guān)的患者主要癥狀或化驗結(jié)果，如“咳嗽”、“體檢發(fā)現(xiàn)血AFP升高”等。已采用PACS的單位應(yīng)采用統(tǒng)一的放射學(xué)檢查號碼*。一、人文資料：即患者的標(biāo)識信息,包括患者姓名、性別、年齡、科別、門診號、住院號和檢查號碼等。具體形式如所附之“放射診斷報告”的格式。三、知識差距（Knowledge gap）的必然性，促使放射診斷的書寫者審核者都遵循循證放射學(xué)的原則和實行循證放射學(xué)的方法［36］完成放射診斷報告的書寫。因此,應(yīng)該遵循以下原則:一、放射診斷報告從內(nèi)容到形式都必須準(zhǔn)確、清晰、簡明和中肯［］，2]?！吧虾Ｊ蟹派湓\斷報告書寫手冊”連同“上海市放射診斷質(zhì)控手冊”及“上海市放射診斷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）”，均為本市醫(yī)院放射診斷從業(yè)人員的工作準(zhǔn)則，也是本市放射診斷的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。上海市放射診斷報告書寫手冊上海市放射診斷質(zhì)控中心二Ο一Ο年 一月 前言上海市放射診斷質(zhì)控中心自2000年成立以來，于2004年底編寫下發(fā)了“上海市放射診斷質(zhì)控手冊”，2008年底又編寫和下發(fā)了“上海市放射診斷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）”，為全市放射診斷質(zhì)控工作持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展和提高提供了可靠的保證。隨著放射診斷質(zhì)控工作的不斷深化和細(xì)化，在放射診斷質(zhì)控工作的評估日
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