【正文】 血壓降低者，解除留觀。4．作介入性超聲前應(yīng)做好必要的化驗等檢查，并填寫“介入超聲手術(shù)患者知情同意書”（附錄九）九、 留觀及搶救留觀指患者接受介入性超聲診療術(shù)后或作常規(guī)超聲檢查時病人體力極度衰弱而在檢查后需短時期觀察者；搶救是指進(jìn)入超聲室的病員（不論超聲診斷或介入性超聲）突發(fā)意外，出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命體征者。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)院，應(yīng)在1年內(nèi)達(dá)標(biāo)（有關(guān)超聲檢查室條件要求，可參閱附錄三）。八、 隱私及介入性超聲術(shù)前告知制度1．超聲科全體成員均需尊重病員的隱私權(quán)。2．介入性超聲室： （1）、（2）、（3）、（4）同上 （5）每周徹底清潔消毒1次。禁止使用乳酸、甲醛及過氧乙酸等腐蝕儀器的化學(xué)品。 （3）污染物、污染地面消毒：發(fā)現(xiàn)污染物應(yīng)即予清除。每半年檢測一次消毒器具的性能。（四）室內(nèi)消毒1．一般超聲檢查室：（1）紫外線消毒 可在中午或下班后進(jìn)行，每天1次。（三）床單 已知為2類傳染性疾病者，應(yīng)加鋪消毒床單或一次性紙床單，防止交叉感染。 在介入性超聲操作過程中，耦合劑可事先置入手術(shù)器械包高壓蒸氣消毒。耦合劑應(yīng)為中性（PH=177。除極少數(shù)特殊探頭可用75％酒精浸泡消毒外，其他各種探頭可按廠家說明書規(guī)定消毒。*注：一切超聲探頭，均禁用碘酒、有機(jī)汞或氯化高汞、有機(jī)溶劑、過氧乙酸、酸性液、堿性液等清洗。血管內(nèi)導(dǎo)管式探頭、尿道內(nèi)探頭：嚴(yán)格按說明書要求。然后吸干水滴，2％戊二醛浸泡20分鐘（消毒要求）或10小時（滅菌要求）。直腸、陰道等腔內(nèi)探頭所用耦合劑需經(jīng)滅菌處理。每次使用前必須加套質(zhì)量可靠的消毒隔離套，用后丟入專用污物桶中。疑肝炎、性?。ㄍ馍称髦車鷻z查）等疾病，查后除規(guī)范處置探頭外保護(hù)套（膜）外，尚應(yīng)在水龍頭下（探頭面向上，電纜接線在下，避免進(jìn)水）以軟絨布沾肥皂水拭沖多次。5．超聲診斷設(shè)備應(yīng)特別注意：通風(fēng)、降溫、防漏電、防塵、防潮、防震與防止探頭跌落。4．新來或進(jìn)修人員在未掌握使用方法前，不得獨立操作儀器；彩超儀或其他貴重儀器更應(yīng)注意保護(hù)使用。2．專人總負(fù)責(zé)與使用者分管負(fù)責(zé)結(jié)合；建立帳冊。進(jìn)行分類、保管、外借及催還存檔。簽字人必須定期催還。2．制訂影像資料管理制度及外借登記制度。6．對隨訪中發(fā)現(xiàn)超聲診斷過程中有價值或典型病例，應(yīng)及時提交科室作業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容。4．隨訪對象包括經(jīng)手術(shù)或病理檢驗的病員；及雖未經(jīng)手術(shù)或病理證實，但經(jīng)其他影像學(xué)確診或其他檢驗確診的病員。2．訂立隨訪制度，由專人或分組（定人）負(fù)責(zé)進(jìn)行。4．組織其他不定期學(xué)習(xí)（同樣應(yīng)作好學(xué)習(xí)記錄），包括：專題講座、讀書心得、國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議介紹、課題計劃及進(jìn)度匯報、論文發(fā)表前交流、證實病例（確診及誤診）讀片會等。2．每周或隔周應(yīng)舉行定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；每季度應(yīng)有一次有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策、法規(guī)的學(xué)習(xí)或溫習(xí)，每年應(yīng)對主治醫(yī)生及以下醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次相關(guān)政策法規(guī)的命題考試。6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報告單上簽名。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對病員行復(fù)查或提議進(jìn)行有關(guān)檢驗或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時，應(yīng)通知病員復(fù)查。2．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號……等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師……等）一一核對，不留缺項。二、 復(fù)核、報告簽發(fā)制度目前對疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，2008年普及配置超聲工作站后逐步推行全部病例的復(fù)核。5．由當(dāng)天的“復(fù)核醫(yī)師”總結(jié)讀圖及討論結(jié)果，轉(zhuǎn)由打?。〞鴮懀﹫蟾驷t(yī)師書寫報告。4．參加讀圖者應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識，結(jié)合聲像圖特征發(fā)表自己的分析或?qū)υ\斷的看法。2．由當(dāng)班責(zé)任醫(yī)師或部門組長選擇疑難病例及具教學(xué)意義病例，作當(dāng)天讀圖內(nèi)容。科室應(yīng)設(shè)立專/兼職質(zhì)控管理人員進(jìn)行管理、登記，并與獎、懲掛鉤，按質(zhì)控中心的具體要求作自查與接受督查，不斷提高質(zhì)控水平與診斷質(zhì)量。第二章 醫(yī)院質(zhì)控組織管理 在醫(yī)院業(yè)務(wù)院長（及醫(yī)院質(zhì)控辦公室）、科主任領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)院和科室的超聲質(zhì)控工作。二、從業(yè)人員需經(jīng)國家級或市一級超聲診斷學(xué)習(xí)班正式培訓(xùn)獲得合格證書，并具在上級醫(yī)院或三級醫(yī)院超聲科連續(xù)進(jìn)修6個月以上的進(jìn)修證明；操作彩超或其他高檔超聲設(shè)備人員尚需經(jīng)衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會正式培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，考試成績合格并取得相關(guān)專用設(shè)備的上崗證者。人員的專業(yè)素質(zhì)，設(shè)備的水平，規(guī)范的操作與科學(xué)的管理是保證超聲診斷總體質(zhì)量與保證學(xué)科發(fā)展的必要手段?！顿|(zhì)控手冊》是本市醫(yī)院超聲專業(yè)從業(yè)人員的行為準(zhǔn)則，也是本市超聲專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步提高本市醫(yī)院超聲專業(yè)的質(zhì)量，上海市超聲質(zhì)控中心組織有關(guān)專業(yè)專家，在總結(jié)前幾年質(zhì)控工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，編寫了《上海市超聲質(zhì)控手冊》。近10余年由于儀器工程迅速發(fā)展，臨床應(yīng)用研究不斷開拓與深入，超聲不僅已成為實時連續(xù)觀察（包括實時三維）臟器形態(tài)及血流動力學(xué)信息的工具，且推出了超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)。前 言我國超聲診斷經(jīng)歷了48年，而實時聲像圖（B超）在臨床中的廣泛應(yīng)用在1980年以后：彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）開始于1983年。超聲醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)成像中是一個后起的專業(yè)，現(xiàn)已發(fā)展成超聲診斷與介入性超聲（診斷和治療）兩大方面。2000年本市成立了上海市超聲質(zhì)控中心，質(zhì)控中心成立后除開展了超聲專業(yè)質(zhì)控督查和從業(yè)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作外，還陸續(xù)組織下發(fā)了《保證超聲診斷設(shè)備性能合格的基本要求（試行）》、《超聲常規(guī)切面及手法（試行）、《超聲科室資料管理及隨訪工作規(guī)范化要求（試行）》、《超聲檢查規(guī)范化申請單及報告單》等試行的專項質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。《質(zhì)控手冊》系統(tǒng)地闡述了超聲專業(yè)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、超聲診療的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、設(shè)備調(diào)節(jié)、規(guī)范化報告等質(zhì)控工作的主要內(nèi)容?！顿|(zhì)控手冊》在編寫過程中，多次廣泛聽取本市各級醫(yī)院專業(yè)人員的意見，得到了上海市超聲質(zhì)控中心全體專家委員的支持和幫助，在此表示衷心感謝！上海市衛(wèi)生局醫(yī)政處二○○六年二月目 錄第一章 總則 1第二章 醫(yī)院質(zhì)控組織管理 2第三章 規(guī)章制度 2一、讀圖制度 2二、復(fù)核、報告簽發(fā)制度 3三、科室學(xué)習(xí)制度 4四、病例隨訪制度 5五、影像資料管理制度 5六、儀器設(shè)備使用管理制度 6七、消毒 6八、病人隱私保護(hù)及介入性超聲術(shù)前告知制度 10九、留觀記搶救 11十、事故登記制度 13十一、人員考核制度 13十二、質(zhì)量控制專人負(fù)責(zé)與自查制度 14第四章 崗位職責(zé) 15一、 行政管理組 15二、 醫(yī)師、技師與護(hù)士職責(zé) 17第五章 超聲檢查、治療前準(zhǔn)備及儀器調(diào)節(jié) 22一、超聲檢查前準(zhǔn)備 22二、介入性超聲術(shù)前準(zhǔn)備 28三、超聲治療前準(zhǔn)備 34四、超聲儀器調(diào)節(jié) 35第六章 規(guī)范化報告，記錄與信息儲存 42一、規(guī)范化報告 42二、記錄與信息儲存 45第七章 專業(yè)質(zhì)控要點 52一、學(xué)習(xí) 52二、上崗證件 52三、規(guī)范化操作手法及各臟器標(biāo)準(zhǔn)切面 53四、超聲診斷儀的性能、保養(yǎng)及上報制度 53五、資料管理及隨訪 55附錄一 相關(guān)法律法規(guī) 56附錄二 超聲專業(yè)覆蓋范圍、合理科室組成及人員配備 59附錄三 超聲檢查室與介入超聲室基本設(shè)置要求 63附錄四 超聲檢查報告單 71附錄五 隨訪 72附錄六 超聲隨訪表 75附錄七 超聲診斷設(shè)備性能情況上報表 76附錄八 上海市超聲質(zhì)量控制中心超聲診斷設(shè)備性能臨床評估 77附錄九 介入性超聲手術(shù)志愿書 83附錄十 超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)后注意事項 84上海市超聲質(zhì)控手冊第一章 總則 超聲診斷近年來在臨床應(yīng)用中發(fā)展迅速。為此，制訂上海市超聲質(zhì)量控制總則如下：一、本市使用超聲診斷設(shè)備的單位必須經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、未經(jīng)批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行超聲診斷業(yè)務(wù)。三、遵照中華人民共和國醫(yī)師法規(guī)定：超聲診斷報告必須由具有本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師簽發(fā)。建立切實符合市質(zhì)控要求的規(guī)章制度、結(jié)合臨床實際的操作常規(guī)和崗位考核職責(zé)，制訂符合科學(xué)與保證質(zhì)量的“人－機(jī)”比例及合理的日檢查項次。第三章 規(guī)章制度一、 讀圖制度1．三級及二級甲等醫(yī)院超聲科每天應(yīng)對疑難病例與特殊病例進(jìn)行集體讀圖，全科或分組進(jìn)行。3．由當(dāng)班醫(yī)師重點介紹病史、體檢、其他臨床檢驗資料與對超聲的檢查要求；介紹、分析聲像圖特征（可提供存儲的靜止或動態(tài)聲像圖）；提出診斷及鑒別診斷意見。促進(jìn)相互交流，提高診斷質(zhì)量。6．對二級乙等及以下醫(yī)院，亦至少每周舉行讀圖或討論1次，以提高分析水平。1．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對申請單上圈項及要求與報告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項核對。4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術(shù)語或描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷間的一致性。5．復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報告單上寫出。三、 科室學(xué)習(xí)制度1．由教學(xué)、科研干事負(fù)責(zé)安排。3．訂立學(xué)習(xí)制度；并設(shè)有學(xué)習(xí)記錄本，詳細(xì)記錄學(xué)習(xí)、考核情況。四、 病例隨訪制度1．由醫(yī)務(wù)干事負(fù)責(zé)安排。3．采用超聲質(zhì)控中心的隨訪表及隨訪要求。5．每月統(tǒng)計隨訪結(jié)果，總結(jié)定位診斷及物理性質(zhì)診斷的正確率。五、 影像資料管理制度1．由醫(yī)務(wù)干事與教學(xué)、科研干事共同管理全科室影像資料。本院外借資料須由上述干事中的1名簽字同意；院外外借者必須經(jīng)科室有關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意。3．專人負(fù)責(zé)影像資料管理。六、 儀器設(shè)備使用管理制度1．訂立科室儀器設(shè)備使用、管理制度；建立儀器技術(shù)檔案（說明書、故障及維修等）。3．每臺設(shè)備訂出操作規(guī)程，嚴(yán)格按啟、閉步驟進(jìn)行。使用過程中出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即關(guān)機(jī)，報告負(fù)責(zé)人。七、 消毒（一） 探頭 常規(guī)探頭：一般用于接觸皮膚的探頭必要時可用一次性保護(hù)性手套或?qū)Ｓ锰筋^套以防止交叉感染。 直腸內(nèi)探頭、陰道內(nèi)探頭：每日在使用結(jié)束后清潔保存。在使用過程中如發(fā)生外套破裂、脫落，應(yīng)即用75％酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水輕擦3分鐘及流水沖洗2分鐘，吸干后，再加套使用。 食道內(nèi)探頭：在每次使用結(jié)束后首先按上述“拭、擦、沖”過程處理。方可供下一病員使用。術(shù)中探頭、腹腔鏡內(nèi)探頭：與食道內(nèi)探頭消毒要求相同。不準(zhǔn)用加溫煮沸或高壓蒸氣消毒。（如：使用甲醛氣體或其他氣體熏蒸等）（二）耦合劑 選用無刺激性、不致敏、無毒、不致癌、不影響皮膚色素、不腐蝕探頭面材及保護(hù)層、不溶解塑料外殼及膠合劑、不發(fā)生色素滲入探頭內(nèi)部的耦合劑。），不含金屬離子或有機(jī)溶劑，加熱至180℃不變質(zhì)，不霉變及不生長細(xì)菌。亦可用消毒生理鹽水（缺點是易干、易流失）或無菌甘油臨時替代。對極度衰弱、大小便失控病員、腸造瘺、膀胱造瘺、尿失禁、膿液外漏或引流液滲漏、陰道流血、嬰幼兒檢查時，應(yīng)鋪橡皮（或塑料）床單?！咀ⅲ鹤罴褮⒕Ч麨椋害耍?540μm，（）1hr（最大有效距離：3m）?！? （2）擦拭與打掃：每天下班前進(jìn)行。％％新潔而滅擦洗污染面。 （4）空氣消毒：建議使用“空氣凈化機(jī)”。可使用2－3％苯酚、％％新潔而滅等。2．超聲檢查室原則上應(yīng)一室一檢查床，檢查床應(yīng)有垂直簾、布遮蔽外界視線，并與非工作區(qū)相隔；特殊檢查（如：經(jīng)陰道、直腸等超聲）必須一室一檢查床。3．凡進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時在場，其中1位必須為女性；作女性乳房檢查者或作經(jīng)直腸檢查者，必須有2名工作人員在場。（一）留觀（留觀時間為建議留觀的最短時間）1． 抽液后（1）抽大量胸水后 留觀10－15min.。（2）抽心包積液后 留觀20－30min.。（3）抽大量腹水后 留觀15－20min。（4）抽盆腔積液、積膿后 留觀15－20min。2． 穿刺抽吸后： 用細(xì)針穿刺抽吸，穿刺點4點穿刺順利者，留觀 30min，測血壓2次（15及30min）。穿刺點4點或估計受穿臟器可能受到內(nèi)部損傷，病員訴疼痛明顯者，留觀2hr，待血壓平穩(wěn)后，解除留觀并詳細(xì)交代術(shù)后注意事項。無局部及全身反應(yīng)者，待血壓平穩(wěn)后解除留觀。前列腺及淺表臟器切取活檢無出血者，可適當(dāng)放寬（一般至少留觀1hr）。無新鮮出血及皮膚置管部無滲血者，可解除留觀，在離院前應(yīng)給病員“術(shù)后注意事項告知書”（附錄十）。在血壓平穩(wěn)，無重要生命體征紊亂者，方可出院。2．科室人員定期培訓(xùn)有關(guān)搶救知識。4．應(yīng)邊搶救邊在臨床醫(yī)師趕到。2．建立醫(yī)療意外和事故登記本，實事求是地記錄發(fā)生時間、地點、具體情況、處理或搶救方法及過程與當(dāng)事人的情況，及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院職能部門，以便進(jìn)一步處理和解決。2．各級人員考核根據(jù)醫(yī)院規(guī)定期限、科室統(tǒng)一安排。考核結(jié)果存入檔案，供晉級與獎懲作參考。2．在超過10名工作人員的科室，建議質(zhì)量控制由專人負(fù)責(zé)；少于