【正文】 3個月無生存益處132；一項薈萃分析顯示特利加壓素在逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征上有52%的療效133；在美國是否特利加壓素可以被使用仍有待觀察。許多藥物治療，主要是血管收縮劑，包括一些在美國未使用的藥物被研究，通常是有或無歷史對照的病例數(shù)量不足的系列報道。（3）至少停用2天利尿劑并且白蛋白擴(kuò)容119（白蛋白推薦劑量為1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無改善（）；（4）無休克；（5）現(xiàn)在或近期無腎毒性藥物使用史；和（6）無器質(zhì)性腎臟疾病如蛋白尿500mg/d，血尿（每高倍鏡電視野50個紅細(xì)胞），和/，一個非常近期的研究使用白蛋白使中心靜脈壓3cm水柱120。一項試驗性的隨機(jī)資料在肝硬化腹水且血漿去甲腎上腺素水平＞300pg/ bjd 與安慰劑比較，證實腹水動員速度加快，并發(fā)癥少116，另一項試驗性隨機(jī)資料在肝硬化頑固性腹水且血漿去甲腎上腺素水平＞300pg/mL患者比較腹腔穿刺+白蛋白與可樂定+安體舒通證實后者住院時間少117，一個初步研究在兩個頑固性腹水患者皮下注射奧曲肽證實改善腎功能及血流動力學(xué)以及有腎素及醛固酮減少118，顯然，在臨床推廣使用這些經(jīng)驗治療之前尚需要更多的資料證實。頑固性腹水患者有一些經(jīng)驗性治療。認(rèn)識到右上腹部外科手術(shù)增加隨后肝移植的困難，在肝移植前腹腔分流術(shù)也可考慮作為未列入TIPS候補患者的治療手段，近期外科醫(yī)生在少數(shù)選擇該項治療的患者行腹腔分流操作插入的經(jīng)驗可能是優(yōu)化結(jié)果的一種因素。腹腔分流術(shù)如LeVeen或Denver治療腹水在十九世紀(jì)七十年代盛行，對照資料顯示減少住院時間，住院次數(shù)以及利尿劑的劑量63，110，然而，對照資料顯示與藥物治療比較腹腔分流術(shù)通道開放時間短，過度的并發(fā)癥及無生存益處，使該方法幾近中止70，110，一項隨機(jī)對照資料報道與腹腔分流術(shù)比較未覆膜支架有更好的長期療效111，目前尚無覆膜支架與腹腔分流術(shù)比較的資料，腹腔分流術(shù)后分流相關(guān)的纖維粘連甚至“繭”的形成增加隨后肝移植的困難。TIPS通常轉(zhuǎn)變利尿劑抵抗的患者成為利尿劑敏感，TIPS術(shù)后給以利尿劑并調(diào)整其劑量是恰當(dāng)?shù)?。器質(zhì)性腎臟疾病特別是透析患者，如同功能性腎功能不全對TIPS治療無反應(yīng)105。關(guān)于這些資料已經(jīng)有多個薈萃分析發(fā)表96101，均報道TIPS組能更好的控制腹水及有更多的肝性腦病，令人遺憾的是，復(fù)發(fā)張力性腹水而不是頑固性腹水是部分患者依從性差的常見表現(xiàn)，最近期的薈萃分析使用單個患者的資料，報道TIPS組顯著(P=)改善肝移植無病生存率，累計發(fā)展到肝性腦病首次發(fā)作概率相似101。一項隨機(jī)資料比較TIPS與腹腔穿刺大量放液證實TIPS組死亡率較高，對于這一相對較新的技術(shù)而言以我們的經(jīng)驗來講這個研究例數(shù)非常少并且時間較早93。TIPS是側(cè)側(cè)門腔靜脈分流，通常在局麻下由介入放射學(xué)家操作9196，在有些中心，特別是歐洲，肝臟病學(xué)家進(jìn)行該項操作。腹腔穿刺也丟失蛋白質(zhì)，加重營養(yǎng)不良并容易誘發(fā)感染89。腹腔穿刺術(shù)后血漿代用品的部分爭議是研究的設(shè)計，在利尿劑抵抗性腹水中許多研究特別是在將生存率作為明確的治療終點的研究。如輸注白蛋白，每放1L腹水液輸注68g白蛋白是合適的，在歐洲使用的是濃度20%的靜脈白蛋白，在美國為濃度為5%和25%靜脈白蛋白，兩者均為等滲液，輸注濃度5%的白蛋白增加5倍的鈉負(fù)荷。盡管如此，在治療性腹腔穿刺后白蛋白仍然被使用，在等待更多研究出現(xiàn)期間，盡管不是強(qiáng)制性的但在腹腔穿刺放液超過5L后給以白蛋白仍是合理的78.。但臨床上的發(fā)病率或死亡率并沒有增加78. 盡管另一個研究證實在所有的腹腔穿刺術(shù)后血漿腎素水平增加的這部分患者存活率降低，但還沒有一個足夠大的研究證實與腹腔穿刺后補充白蛋白比較未補給血漿代用品的患者生存率下降79。雖然可以預(yù)料治療性腹腔穿刺而不是診斷性腹腔穿刺將有較高的并發(fā)癥，但還沒有被前瞻性研究證實19，22. 關(guān)于治療性穿刺，有爭議的一個問題就是膠體的替代。而有尿鈉排泄的患者需要較少的腹腔穿刺，頻繁的而不是每2周進(jìn)行一次腹腔穿刺放液10L的患者可以很明確的說明其沒有遵守飲食限制治療。因此，對于沒有尿鈉排泄的患者一次6L的腹穿放液相當(dāng)于去掉了10天的鈉潴留（780mmol或78mmol/d）。每抽取10L腹水則會去掉1300mmol鈉。大約每 2周進(jìn)行腹腔穿刺放液以控制腹水16，17，腹腔穿刺的頻率可以了解患者對飲食限制的順從性，這些患者腹水鈉濃度幾乎與血鈉相等：都是130mmol/L。隨機(jī)資料顯示標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療對不足10%的肝硬化腹水患者無效58，63. 頑固性腹水的常規(guī)治療包括（1）反復(fù)腹腔穿刺放液，(2)肝臟移植，(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）(4)腹腔分流，(5)實驗的藥物治療.反復(fù)腹腔穿刺放液對控制腹水很有效果。前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥可以減少肝硬化患者的尿鈉排泄，同時可誘發(fā)氮質(zhì)血癥77，這些藥物可以使對利尿劑敏感的患者轉(zhuǎn)變成頑固性腹水，所以在這種情況下應(yīng)避免使用。作為肝硬化的一種并發(fā)癥，腹水的發(fā)生常意味著預(yù)后較差9. 這些患者應(yīng)該考慮進(jìn)行肝移植。此后，每幾個月復(fù)診一次比較合適。對于體重不降低而每天尿鈉排泄78mmol/d的患者應(yīng)該增加利尿劑的劑量。對于體重未減少而且尿鈉/鉀比值1或者24小時尿鈉78mmol/d的患者是由于每天飲食鈉超過88mmol/d應(yīng)建議更嚴(yán)格的限鈉飲食。而靜脈速尿“試驗”則可以縮短這個時間；然而，該試驗應(yīng)該遵循隨機(jī)試驗的原則69. 盡管有對照資料已經(jīng)證實對于肝硬化張力性腹水腹腔穿刺大量放液較利尿劑治療是較快的治療方法，但并不應(yīng)該將其作為所有腹水患者的一線治療方法75.在門診中，應(yīng)檢測體重、體位性癥狀以及血電解質(zhì)，尿素，肌酐。為了防止再發(fā)腹水，鈉鹽攝入量應(yīng)該減少并且使用利尿劑增加尿鈉排泄。大量放腹水可以預(yù)見的減少腹水較利尿劑（數(shù)天至數(shù)周）更為迅速（數(shù)分鐘）75，單次大量放腹水隨后飲食及利尿劑治療是張力性腹水患者恰當(dāng)?shù)闹委?73，75。張力性腹水的治療首次大量腹水液的抽放即可改善張力性腹水，一項前瞻性研究證實利尿劑抵抗的張力性腹水患者在單次放腹水5 L是安全的 ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸注膠體73.。重度水腫患者減輕體重沒有限制，一但水腫解決， ，盡管限水血鈉仍120mmol/(180umol/L)應(yīng)該終止利尿劑，評估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。一項最大的，多中心，隨機(jī)對照資料在腹水患者中飲食限鈉并且聯(lián)合使用安體舒通和速尿，顯示超過90%的患者有效的減少腹水至可接受的水平 63.一項非雙盲隨機(jī)對照資料在新發(fā)腹水患者證實每周25g白蛋白輸注持續(xù)1年隨后每2周輸注較單獨利尿劑有助于改善生存率 ，在提倡這一極其昂貴的治療之前在美國需進(jìn)一步分析成本效益比。在新型袢利尿劑的費用合乎情理之前必需先證實其優(yōu)于現(xiàn)在的藥物。器質(zhì)性腎臟疾病患者（如糖尿病腎病或免疫球蛋白A腎病或行肝移植患者）因為高鉀血癥允許較常用量少的安體舒通，單一上午服用最大耐受量。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每35天同步增加（100mg:40mg）。通常利尿劑治療為上午一次口服安體舒通與速尿，起始劑量為安體舒通100mg和速尿40mg 16，17，以前推薦安體舒通單獨治療，但高鉀血癥和該藥的半衰期長使的僅在很少量的腹水情況下作為單藥使用 57，單獨使用速尿在一項隨機(jī)對照資料中顯示較安體舒通療效差 58，在肝硬化患者中口服速尿生物利用度較好，靜脈速尿伴有腎小球濾過率的急性下降亦支持口服途徑治療 59，60。成本效益亦需調(diào)查；遺憾地是許多理論上允許治療腹水的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，顯示加重低血壓而無臨床使用價值，肝硬化腹水重度的低鈉血癥應(yīng)限水，然而，沒有資料支持開始限水的明確的界點，血鈉120125mmol/L是合理的界限，肝硬化低鈉血癥除非血鈉110mmol/L或血鈉快速的下降通常是無癥狀的。治療絕大多數(shù)肝硬化腹水限水是不必要的，在肝硬化腹水患者常見慢些低鈉血癥，其很少發(fā)病除非在手術(shù)室肝移植過程中快速的糾正它 %的患者血鈉≤120mmol/L，%的患者血鈉≤125mmol/L 53。治療的目標(biāo)之一是增加尿鈉的排泄以便其超過78mmol/d (88mmol攝入/天10mmol非尿鈉排泄/天) ，僅10%15%的自發(fā)性鈉排泄78mmol/d的患者只需單獨飲食限鈉（如無利尿劑），然而，如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑并且有更多點的鈉的攝入而不是不用藥且更嚴(yán)格的鈉的限制。通過測量尿肌酐可評估完整收集的24小時尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。治療肝硬化腹水的關(guān)鍵是（1）教育飲食限鈉（(2000mg/天[88mmol/天]）和（2）口服利尿劑 16，17，非常嚴(yán)格的限鈉可以增加腹水動員的速度，但由于其無味以及可能進(jìn)一步加重通常就存在該類患者的營養(yǎng)失調(diào)而不被推薦。近期的一項研究表明，由酗酒引起的ChildPugh C肝硬化的患者停止飲酒后大約有75％的3年存活率，而所有未戒酒的患者3年之內(nèi)均死亡 47 ，戒酒一段時間后肝硬化常?？梢酝ㄟ^藥物治療得到治愈或者好轉(zhuǎn)。非門脈高壓引起的腹水患者治療轉(zhuǎn)歸取決于對基礎(chǔ)疾病的成功治療。，可進(jìn)行其他檢查（表3）(Class IIa, Level C)，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)腹水的治療對腹水患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉诟顾罅舻牟∫?，SAAG是診斷以及選擇治療方法的輔助手段，SAAG較低( )的腹水患者通常不會是門靜脈高壓，也可以除外腎病綜合癥，對限制鈉鹽攝入和利尿治療無應(yīng)答 17。必需提到的是癌抗原125 (CA125)，所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，當(dāng)胸腹水被控制后CA125又有顯著的下降 45，46，當(dāng)間皮細(xì)胞在腹水的壓力下該實驗數(shù)值升高，非常沒有特異性；當(dāng)該檢驗結(jié)果異常，女性患者亦不需要轉(zhuǎn)診婦科手術(shù)即使卵巢在十余年前被切除者；在腹腔鏡下肝硬化是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的腹水形成的原因（因為其為最常見的病因）而不是卵巢癌，而且患者可以術(shù)后死亡，腹水患者并不需要檢測CA125。大約5％的腹水患者有2個或者2個以上的致病因素，例如“混合性腹水”10，通常，這類患者有肝硬化再