【正文】 胞增多與腹痛而被誤為SBP，另外，他們也可發(fā)展為SBP，由于外周白細(xì)胞增加這些患者并不會(huì)進(jìn)展為假陽(yáng)性升高的PMN計(jì)數(shù)144，升高的PMN計(jì)數(shù)推測(cè)代表了SBP，假如腹水，血液和尿液證實(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)性治療（對(duì)于推測(cè)的腹水感染）有發(fā)熱和/或外周白細(xì)胞增加的酒精性肝炎患者可以在48h后停止。懷疑腹水感染的患者應(yīng)保證相對(duì)廣譜的抗生素治療直至細(xì)菌敏感性結(jié)果出現(xiàn)。在一組對(duì)照資料中，第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉顯示優(yōu)于氨芐青霉素加妥布霉素145，頭孢噻肟鈉或類似的第三代頭孢菌素是治療疑診SBP的首選藥物，它覆蓋95%的菌群包括三類最常見的菌株；大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌與肺炎球菌145。近年來喹諾酮類藥物廣泛使用于高危人群（見下）預(yù)防SBP導(dǎo)致了菌群的變化出現(xiàn)越來越多的革蘭氏陽(yáng)性菌與喹諾酮耐藥菌146，頭孢噻肟鈉2g靜脈使用q8h顯示極好的腹水液水平（在一次給藥后20倍的殺傷力）147。在細(xì)菌敏感性結(jié)果出來后通常使用窄譜抗生素治療，一項(xiàng)包括100例患者的隨機(jī)對(duì)照資料證實(shí)5天與10天治療典型的SBP患者是同樣有效的148，一項(xiàng)非對(duì)照研究5天頭孢曲松1g靜脈使用每日兩次可有效的治療培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水149，頭孢曲松是高度蛋白親合，這潛在的限制了其滲透至低蛋白腹水液的能力?？诜委?；一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照資料報(bào)道在無(wú)嘔吐，休克，2級(jí)或2級(jí)以上的肝性腦病或血肌酐3 mg/dL的SBP患者，口服氧氟沙星(400mg bid平均8天)與胃腸外頭孢噻肟鈉給藥是同樣有效的150，僅有61%的患者滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，所有治療患者均為住院病人150。一項(xiàng)隨機(jī)資料顯示在既往未接受喹諾酮類藥物預(yù)防的患者中靜脈環(huán)丙沙星后給以口服該藥較靜脈頭孢他啶有更好的成本效益比151。接受喹諾酮類藥物預(yù)防的患者可能感染喹諾酮類藥物耐藥株，這種情況下應(yīng)改變用藥。在頭孢噻肟鈉基礎(chǔ)上靜脈白蛋白輸注；，報(bào)道死亡率從29%降到10%152。改善晚期肝硬化并發(fā)癥常常被報(bào)道；然而，很少顯著地改善生存率，最近的一項(xiàng)研究顯示當(dāng)血肌酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或總膽紅素4mg/dL應(yīng)給以白蛋白，未滿足上述條件的患者不必予以白蛋白153，在SBP治療中白蛋白顯示優(yōu)于羥乙基淀粉154。與繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。 是腹腔內(nèi)外科可治療感染來源的腹水感染，能被誤為SBP。繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎被分為兩種亞型；內(nèi)臟游離穿孔（如十二指腸球部潰瘍）與無(wú)穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫）。癥狀與體征無(wú)助于區(qū)別需外科手術(shù)干預(yù)的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（上述兩亞型）和僅需抗生素治療的SBP 33，相反，首次腹水液分析與對(duì)治療的應(yīng)答有助于鑒別33；內(nèi)臟游離穿孔的PMN計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3（常成千上萬(wàn)），革蘭氏染色及培養(yǎng)顯示多種微生物（常包括真菌和腸球菌），并且具有以下標(biāo)準(zhǔn)至少兩條；總蛋白 1g/dl，乳酸脫氫酶大于血清水平正常上限，糖 50mg/dl 33；在肝硬化腹水且PMN計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3的患者中檢測(cè)腹水革蘭氏染色，培養(yǎng)，總蛋白，LDH和糖是有價(jià)值的，一項(xiàng)前瞻性研究顯示這些標(biāo)準(zhǔn)檢查穿孔的敏感性為100%但特異性僅為45% 33，腹水癌胚抗原5ng/ml或腹水堿性磷酸酶240U/L亦有助于鑒別消化道穿孔，其敏感性為92%，特異性為88%；但這些標(biāo)準(zhǔn)在非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值34，滿足上述消化道穿孔標(biāo)準(zhǔn)任一條者應(yīng)急診攝立位片，消化道水溶性照影對(duì)比和/或CT篩選33，34?？偟鞍?，LDH和糖在檢測(cè)非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中僅有50%的敏感性；治療48h后隨訪PMN計(jì)數(shù)有助于這些患者的鑒別33. 在SBP中恰當(dāng)?shù)目股刂委熀?8hPMN計(jì)數(shù)基本上是低于治療前PMN計(jì)數(shù)，相反在非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中盡管治療后PMN計(jì)數(shù)仍升高21.證實(shí)有游離穿孔或非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎應(yīng)在第三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用覆蓋厭氧菌的藥物并接受外科手術(shù) 33，通過抗生素與外科手術(shù)治療的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎其死亡率與抗生素治療的SBP相似33.腹腔穿刺術(shù)隨訪多數(shù)感染性腹水不需要隨訪腹水液分析155，絕大多數(shù)SBP有典型的起始疾病（如晚期肝硬化），具有典型的癥狀及腹水液分析（總蛋白≤1g/dl，乳酸脫氫酶小于血清水平正常上限，糖≥50mg/dl），單株微生物和對(duì)治療的顯著臨床應(yīng)答17，然而，如起始疾病，癥狀，腹水液分析，微生物或治療應(yīng)答是典型的重復(fù)腹腔穿刺并不必要，相反，恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候重復(fù)腹腔穿刺有助于提高疑診繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷以及嘗試進(jìn)一步評(píng)估外科干預(yù)33.推薦意見21有腹水的住院患者應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)檢查，有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常 (如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查(不論住院與否) (Class I, Level B)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 ( x 109/L) 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level A)23對(duì)于既往無(wú)喹諾酮類藥物使用史，無(wú)嘔吐，休克，2級(jí)或2級(jí)以上的肝性腦病或血肌酐3 mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (Class IIa, LevelB)24腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2 5 0 個(gè)/ mm3 ( x109/L)，有感染的癥狀或體征( 如體溫 3 ℃或腹痛或肌緊張) 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level B)25如果肝硬化患者的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 ( x 109/L) 且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，還要行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別S B P和繼發(fā)性腹膜炎 (Class IIa, Level B)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 ( x 109/L) 并臨床懷疑S B P的患者， 有血肌酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或總膽紅素4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天給予白蛋白1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B)SBP的預(yù)防鑒別進(jìn)展至SBP的高危因素（包括腹水蛋白濃度 1g/dl，靜脈曲張破裂出血，和既往有SBP發(fā)作史）來自于各預(yù)防性抗生素治療的隨機(jī)對(duì)照資料156162，口服諾氟沙星400mg /d被報(bào)道成功預(yù)防（1）腹水蛋白濃度低與（2）既往有SBP發(fā)作史患者的SBP發(fā)生157158，口服諾氟沙星400mg bid 7天有助于預(yù)防靜脈曲張破裂出血患者SBP發(fā)生159，抗生素在活動(dòng)性出血期間可靜脈給藥；氧氟沙星(400mg / d)有助于預(yù)防治療160；一項(xiàng)隨機(jī)資料顯示頭孢曲松靜脈給藥1g /d 7天優(yōu)于口服諾氟沙星161；亦有文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化腹水患者每周口服5次兩倍劑量的甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑或一次750mg環(huán)丙沙星能有效的預(yù)防肝硬化腹水SBP發(fā)生162，163，然而，間歇?jiǎng)┝拷o藥可快速的導(dǎo)致菌群的耐藥164，每日劑量給藥可能優(yōu)于間歇?jiǎng)┝拷o藥。在單獨(dú)的資料中顯示在人類使用選擇性腸道除污藥物諾氟沙星或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑并沒有延長(zhǎng)生存率，不過，這些研究并不是設(shè)計(jì)以用于檢測(cè)患者生存益處的，%的生存益處165.一組來自于法國(guó)的資料報(bào)道減少靜脈曲張破裂出血患者的住院死亡率從20年前的43%到近期的10%；死亡率減少的大部分是由于使用抗生素治療預(yù)防感染166選擇性腸道除污藥物產(chǎn)生耐藥隨后可引起自發(fā)感染，幸運(yùn)地是引起感染的喹諾酮類耐藥菌通常對(duì)頭孢噻肟鈉敏感167，來自于一個(gè)中心的報(bào)道顯示多年在高?；颊叱Ｒ?guī)使用選擇性腸道除污藥物導(dǎo)致感染菌株的改變，革蘭氏陽(yáng)性菌成為優(yōu)勢(shì)菌，而在過去革蘭氏陰性菌為優(yōu)勢(shì)菌146，這是強(qiáng)調(diào)限制選擇性腸道除污藥物在高危患者使用重要性的原因。選擇性腸道除污藥物諾氟沙星或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑在既往有SBP發(fā)作史或腹水蛋白濃度低得患者中顯示有成本效益比168，169.一項(xiàng)資料顯示腹水蛋白濃度低（(≤1g/dL）或膽紅素，證實(shí)接受持續(xù)的諾氟沙星較僅住院期間使用諾氟沙星預(yù)防者減少SBP發(fā)生170，然而，接受持續(xù)的諾氟沙星患者當(dāng)其發(fā)生感染時(shí)有高危菌株耐藥風(fēng)險(xiǎn)170. 一項(xiàng)更近期的隨機(jī)資料顯示在腹水蛋白 g/dL并且至少具有以下一項(xiàng)；血肌酐25 mg/dL，血鈉130 mEq/L或ChildPugh 9分和血清膽紅素3 mg/ dL的患者每天諾氟沙星與安慰劑比較，證實(shí)諾氟沙星組能夠預(yù)防SBP，肝腎綜合癥并且有生存益處171，基于已知可利用的資料，在滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者中有理由持續(xù)給以諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）162，170，171.在一項(xiàng)肝移植感染的報(bào)道中，移植后真菌感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素是“延遲使用環(huán)丙沙星治療”172，目前尚無(wú)在等待肝移植患者中比較選擇性腸道除污藥物與安慰劑預(yù)防SBP的隨機(jī)資料，尚無(wú)資料支持在既往無(wú)SBP發(fā)作史患者中長(zhǎng)期使用選擇性腸道除污藥物?；谝豁?xiàng)對(duì)照資料，不批準(zhǔn)胃腸外抗生素預(yù)防硬化治療相關(guān)性感染173，是活動(dòng)性出血而不是硬化治療是感染的危險(xiǎn)因素174，靜脈曲張?zhí)自委熞汛蟛刻娲不委?，抗生素?duì)套扎治療無(wú)明顯益處。推薦意見27肝硬化胃腸道出血的患者應(yīng)予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預(yù)防細(xì)菌感染(Class I, Level A)28一次S B P發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長(zhǎng)期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持顯示的對(duì)非住院患者的長(zhǎng)期預(yù)防方法 (Class I, Level A)29對(duì)有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白 g/dL并且至少具有以下一項(xiàng)；血肌酐25 mg/dL，血鈉130 mEq/L或ChildPugh 9分和血清膽紅素3 mg/dL，長(zhǎng)期應(yīng)用諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的 (Class I, Level B)30間歇?jiǎng)┝靠股仡A(yù)防細(xì)菌感染差于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用 (Class IIb, Level C)16 /