肝硬化診斷及治療指南doc-資料下載頁
2025-07-18 14:06本頁面
【正文】 采取措施預(yù)防再出血。在控制活動性曲張靜脈出血后，可以在內(nèi)鏡下對曲張靜脈進(jìn)行套扎。如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射。對胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。沒有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為β阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾合用5單硝酸異山梨酯可能更好的降低門靜脈壓力。 （3）預(yù)防首次出血：對中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至＜12mmHg。如果普萘洛爾無效、不能耐受或有禁忌癥者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。 ：合并SBP常迅速加重肝損害、誘發(fā)HRS、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)立足于早診、早治。①抗生素治療：應(yīng)選擇對腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門汀等和（或）喹諾酮類藥物，靜脈給藥，要足量、足療程。一般于用藥48h復(fù)查腹水常規(guī)，如PMN減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效，繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。②靜脈輸注白蛋白：研究證明可降低HRS發(fā)生率及提高生存率。對發(fā)生HRS的高?；颊撸偰懠t素＞、血肌酐＞）(kgd)、連用2天，繼續(xù)1g/(kgd)至病情明顯改善。③SBP的預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于1g/L為發(fā)生SBP高危因素，宜予喹諾酮類藥物口服或靜脈用藥。 。①及早識別及去除HE發(fā)作的誘因；②減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收；③促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝；④調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)；⑤人工肝；⑥肝移植；⑦重癥監(jiān)護(hù)。 ：積極防治HRS的誘發(fā)因素如感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、大劑量利尿劑等和避免使用腎毒性藥物，是預(yù)防HRS發(fā)生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HRS發(fā)生率明顯升高，而除積極抗感染外及早輸注足量白蛋白可降低HRS發(fā)生率及提高生存率，已如前述。過去認(rèn)為，一旦發(fā)生HRS一切內(nèi)科治療均難奏效，今年研究證實(shí)下列治療有可能改善HRS，不但能為肝移植贏取時間，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，這些療法主要有：①血管活性藥物加輸注白蛋白：特利加壓素加輸注白蛋白對1型HRS的療效已證實(shí)，、每隔46h 1次，無效時可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白第1天1g/（kgd）、繼2040g/d（若血白蛋白＞45g/L或出現(xiàn)肺水腫時停用）。也有報道奧曲肽與α2受體拮抗劑米多君合用加輸注白蛋白有一定療效。②TIPS：有報道TIP可促進(jìn)HRS患者腎功能的恢復(fù)和難治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。對藥物治療療效欠佳的1型HRS患者如無禁忌可試用。肝移植是唯一能使患者長期存活的療法。：本癥目前無有效內(nèi)科治療，給氧只能暫時改善癥狀但不能改變自然病程。肝移植為唯一治療選擇。（五）門靜脈高壓癥的手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的主要是切斷或減少曲張靜脈的血流來源、降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)，一般用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效而危及生命者，或食管胃底靜脈曲張破裂大出血后用于預(yù)防再出血特別是伴有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者。有各種斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等，手術(shù)預(yù)后與慎重選擇病例和手術(shù)時機(jī)密切相關(guān)。在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕者，手術(shù)預(yù)后較好；大出血時急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)預(yù)后差、死亡率高。（六）肝移植：是對晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。四、預(yù)后肝硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進(jìn)展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。ChildPugh 分級與預(yù)后密切相關(guān)，A級最好、C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展已明顯改善了肝硬化患者的預(yù)后
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