【正文】 呼吸衰竭救護(hù)流程圖呼吸困難：缺O(jiān)2最早表現(xiàn)病情判斷監(jiān)護(hù)要點氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度持續(xù)吸氧重要器臟功能的支持營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克意識狀態(tài)：評估精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴(kuò)張藥特殊用藥護(hù)理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補(bǔ)鉀等機(jī)械通氣時護(hù)理：加強(qiáng)氣道護(hù)理；加強(qiáng)呼吸、心血管功能監(jiān)測；防止呼吸機(jī)肺炎治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染；祛除病因生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化增加通氣量、減少CO2潴留：使用呼吸興奮藥：機(jī)械通氣糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低氧、低鈉發(fā)紺：缺O(jiān)2典型癥狀精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性明顯血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因診 斷有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析：PaO2＜(60mmHg),或伴有PaCO2＞ kpa(50mmHg)保持呼吸道通暢救治原則實驗指標(biāo)監(jiān)測：動脈血氣分析、SaO2監(jiān)測；影像學(xué)檢查等休克救護(hù)流程圖臨床表現(xiàn)⒈休克代償期：精神緊張，煩躁不安，眩暈，口干，皮膚及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細(xì)，乏力，尿量正?；驕p少，血壓正?；蛏愿?，脈壓縮?、残菘艘种破冢罕砬榈?、意識不清，口唇、肢端發(fā)紺，心音變?nèi)?，少尿或無尿，血壓下降或測不出，嚴(yán)重者可發(fā)生DIC或成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress sgndrome，ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在引起休克的原發(fā)病：煩躁不安甚至昏迷，皮膚、黏膜蒼白、濕冷，脈細(xì)快，尿量少，脈壓減小詢問病史、體格檢查、迅速診斷⒈取臥位或休克臥位⒉立即建立至少2條靜脈通路⒊病情觀察：意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征、尿量、出入量、CVP監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)⒋注意保暖，防止壓瘡，防止墜床，保護(hù)角膜急救措施救護(hù)要點休 克升壓藥創(chuàng)傷性休克局部止血、補(bǔ)充血容量、備血、輸血心源性休克強(qiáng)心、利尿、心電監(jiān)護(hù)過敏性休克終止接觸過敏源、抗過敏正性肌力藥物應(yīng)用：多巴胺、間羥胺擴(kuò)容補(bǔ)充血容量：平衡液、復(fù)方氯化鈉、706代血漿、右旋糖酐5%葡萄糖液糾正酸堿平衡失調(diào)、改善微循環(huán)營養(yǎng)支持療法對呼吸心跳驟停者行心肺復(fù)蘇吸氧感染性休克抗感染、激素治療必要時人工呼吸截癱病人康復(fù)護(hù)理措施流程流　程　　　　　　　　相關(guān)內(nèi)容保持功能位日常生活動作訓(xùn)練訓(xùn)練預(yù)防并發(fā)癥心理護(hù)理臥床病人預(yù)防褥瘡流程流　程　　　　　　　　相關(guān)內(nèi)容避免局部長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)循環(huán)增加營養(yǎng)TDP烤燈操作流程根據(jù)醫(yī)囑并核對：TDP烤燈治療，評估病人檢查TDP烤燈功能是否正常，確認(rèn)烤燈可以正常使用將燈推至病人床邊，再次核對床號、姓名，向病人解釋烤燈的目的盒注意事項，取得病人配合照射期間加強(qiáng)巡視，詢問病人反映暴露治療部位（冬季注意保暖，必要時加屏風(fēng)遮擋），協(xié)助病人取舒適臥位，移動烤燈燈頭至治療部位上方或側(cè)方，調(diào)節(jié)燈距：燈距治療部位30—50cm接通電源打開開關(guān)，根據(jù)病人情況再次調(diào)節(jié)燈距后，設(shè)定照射時間20—30分鐘/次照射完畢關(guān)閉開關(guān)，協(xié)助病人穿好衣服，躺臥舒適，囑病人在室內(nèi)休息15分鐘后方可外出，以防感冒，整理床單位，觀察照射部位。監(jiān)測：意識；呼吸；血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；尿量；皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。過敏性休克的護(hù)理流程評估：u 接觸藥品、食品或物品后；u 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷過敏性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；平臥或低半臥位；保暖；心電監(jiān)護(hù)； 心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：積極尋查原因，治療原發(fā)病；飲食治療。監(jiān)測：生命體征及意識水平；發(fā)作頻率及伴隨癥狀；感、知覺；血電解質(zhì)；瞳孔大小及對光反應(yīng)；保持環(huán)境安靜低血糖的護(hù)理流程評估：u 頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速；u 皮膚潮濕多汗；u 饑餓感、手抖；u 血糖(50mg/dl)；u 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、活動過度等病史。初步判斷抽 搐立即通知醫(yī)生緊急處理：將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；保持呼吸道通暢，給氧；專人救護(hù)；護(hù)欄保護(hù)。使用冰袋、冰毯時應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生⒋做好飲食護(hù)理。疼痛評估流程病人有疼痛的主觀感受醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用NRS或VRS疼痛程度評分法，教會病人正確應(yīng)用NRS或VRS疼痛程度評分的方法，對病人進(jìn)行疼痛評估并記錄，根據(jù)評估級別，按分級用藥的原則給于對癥處理疼痛評分410分者（中重度疼痛）：除指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律的呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境外，要根據(jù)醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛評分13分者（輕度疼痛）：指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律的呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境指導(dǎo)病人正確服藥，向病人講解藥物的副作用及應(yīng)對方法，及時處理不良反應(yīng)，護(hù)士注意觀察做好護(hù)理記錄評價鎮(zhèn)痛效果：評估并記錄疼痛治療后緩解的程度，觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及處理情況高熱救護(hù)流程圖病情判斷⒈臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動不超過1℃；②間歇熱：高熱無熱交替出現(xiàn)；③弛張熱：體溫超過39℃，波動幅度大，體溫上下波動在2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝、脾大，咳嗽、咳痰等⒉輔助檢查：血液、尿液檢查白細(xì)胞增高⒈臥床休息，保持病室安靜、通風(fēng)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜劑；擴(kuò)血管藥；強(qiáng)心、利尿；平喘及減低肺泡表面張力；激素。急性肺水腫的護(hù)理流程評估：u 在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；u 心前區(qū)壓迫感或疼痛；u 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：激素；氣管解痙劑；鎮(zhèn)靜劑；對癥處理。空氣栓塞的護(hù)理流程評估：u 輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；u 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：抗過敏藥物或激素；降溫；對癥處理。C；u 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量，告知病人藥物名稱及注意事項首先查對床頭牌病人信息（床號、姓名），然后尊稱病人叫病人床號、姓名無誤后，簽執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間，確認(rèn)上瓶與更換瓶之間無配伍禁忌，按規(guī)范要求更換液體。6：30 肌肉注射、抽血等測量7：00 體溫、脈搏、呼吸、血壓有異常及時匯報值班醫(yī)生病人有疑問及時查對整理病房，保持病房整潔、舒適、安全、安靜書寫護(hù)理記錄打掃辦公室、治療室衛(wèi)生8：00 參加晨會床頭交接班推治療車發(fā)口服藥病房管理質(zhì)控流程責(zé)任人：病房管理質(zhì)控小組相關(guān)記錄：病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)流程 相關(guān)內(nèi)容 年計劃、季安排、月重點，每月有小結(jié) 年終有總結(jié) 各種護(hù)理制度健全查看文字材料 各級工作人員職責(zé) 護(hù)士(組)長手冊記錄及時、完善 護(hù)士（組）長例會記錄完善 理論考試、技術(shù)操作考核試卷 科室質(zhì)控小組檢查記錄質(zhì)量管理 查對落實情況 急救物品物質(zhì)管理 貴重儀器帳物相符 藥品帳物相符 護(hù)士工作態(tài)度人員管理 護(hù)士禮儀 危重病