【正文】 枕頭，將頭后仰，當胃管插入約15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度操作正確、熟練，觀察細致1313119，可選用以下方法檢查胃管是否在胃內(nèi)：①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；②置聽診器于患者胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出檢查方法正確6642，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部，胃管末端接一次性引流袋，將引流袋掛于床旁（或調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定）。胃腸減壓技術(shù)（一）操作要點與評價標準項目操 作 要 點評價要點分值評分等級IIIIII儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估：如腹脹、腹痛等，明確胃腸減壓的目的及患者是否能承受插入導(dǎo)管的刺激；既往有無插管經(jīng)歷及是否接受過類似治療評估完整、正確553方法、注意事項、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然6642：包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉，既往有無鼻部疾患等評估完整、正確4421操作前：應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確5531：治療車上放：①鋪好的無菌盤，內(nèi)備：治療碗2個（一個內(nèi)備鑷子1把、石蠟油球12個，另一個內(nèi)盛溫開水）、紗布2塊、壓舌板；②治療盤外備：手電筒、治療巾或餐巾1塊、棉簽、彎盤1個、一次性無菌手套1副、鼻胃管1根、20ml注射器1支、聽診器、膠布、一次性引流袋1個；③必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全，放置合理5531操作中，核對床號、姓名，向患者及家屬做好解釋，告訴患者操作過程中的配合要點，協(xié)助患者取舒適體位核對完整、正確，交流自然，體位舒適 5 531，應(yīng)取下妥善保管正確3321置管（半臥位、坐位或平臥位）；將治療巾/餐巾圍于患者頜下，彎盤放置于方便取放處操作正確、熟練5531，用棉簽清潔鼻腔操作正確、熟練3321，測量胃管放置長度并作好標記操作正確、熟練3321，用石蠟油球潤滑胃管，從前端開始到所需長度（成人長度為4555cm）。（9）長期鼻飼的患者應(yīng)每日進行口腔護理2次，并定期更換胃管，普通胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。新鮮果汁與牛奶應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊。（6）鼻飼前后均應(yīng)向胃管內(nèi)注入20ml溫開水，以沖洗胃管，避免鼻飼液積存于胃管內(nèi)而變質(zhì)，造成胃腸炎或賭管。（4）每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，檢查患者有無胃潴留，若胃內(nèi)容物超過150ml時，應(yīng)當通知醫(yī)師減量或暫停鼻飼。（2）插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。（4）指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。（2）告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。（二）應(yīng)掌握的知識點鼻飼的目的對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。（8）對長期使用的抗生素的患者，應(yīng)注意觀察其口腔內(nèi)有無真菌感染。（6）如患者有活動的假牙，應(yīng)取下再進行操作。（4）昏迷患者使用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。（2）擦洗中注意棉球不可過濕，防止因水分過多造成誤吸。（2）指導(dǎo)患者張口、閉口、伸舌、漱口等動作以配合操作。（3）預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙逅，增進食欲，確?；颊呤孢m。（二）應(yīng)掌握的知識點口腔護理的目的（1）保護口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。同法擦洗另一側(cè)擦拭順序正確、動作輕柔、熟練，交流自然5531操作中、硬腭部和舌下動作輕柔、熟練、正確5531，協(xié)助患者漱口，以毛巾（或治療巾）擦干口角?？谇蛔o理技術(shù)（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估，了解患者目前狀況：病情、診斷、治療情況等了解完整、正確22方法、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然5531：查看是否有義齒缺損，查看口唇、舌面、口腔黏膜濕潤程度和有無破損，查看牙齦有無出血評估完整、正確，動作輕柔5531，確定使用口腔護理溶液評估準確2210操作前：應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確5531：（1）評估用物：治療盤，內(nèi)備彎盤1個、壓舌板1個、手電筒1個（2）操作用物：1）鋪好的無菌盤，內(nèi)備：①治療碗2個（一個內(nèi)放鹽水棉球17個以上、彎盤管鉗、鑷子、壓舌板，另一個盛漱口水）；②吸水管（清醒有吞咽功能患者用）、開口器（昏迷患者用）2）無菌盤外備：①彎盤、治療巾；②常用漱口液；③口腔外用藥（按需準備）；④手電筒、石蠟油球（或液體石蠟、棉簽）；⑤必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全，放置合理5531操作中，核對床號、姓名，告訴患者及家屬操作中配合方法，如有活動假牙應(yīng)取下，洗凈放置冷水中核對完整、正確，指導(dǎo)到位5531，頭偏向操作者，將治療巾圍于頸下，置彎盤于口角旁動作輕柔、正確5531，一手用壓舌板掌開頰部，一手用手電筒，觀察口腔黏膜及齒齦變化，昏迷患者可用開口器協(xié)助張口動作輕柔、正確3321，矚患者勿將漱口水咽下（口唇干裂者，可先用石蠟油濕潤）動作輕柔、正確3321準確5531，擰干濕棉球棉球濕度合適，清潔污染分開5531，上下牙齒咬合，用壓舌板撐開頰部，以彎血管鉗夾住濕棉球擦洗牙齒左外側(cè)面，按順序由內(nèi)向門齒縱向擦洗。成人袖帶的寬度為13～15cm，上臂粗大和肥胖者袖帶寬度應(yīng)大于20cm。（7）偏癱患者測量健側(cè)。（5）充氣不可過猛、過高，防止水銀溢出；放氣不可過快或過慢，以免出現(xiàn)讀值誤差。（3）按照要求選擇合適袖帶。測量血壓時的注意事項（1）保持測量視線與血壓計刻度平行。測量血壓的目的（1）測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。（3）呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當測量1min。測量呼吸時的注意事項（1）呼吸的頻率會受意識的影響，測量時不必告訴患者。測量呼吸的目的（1）測量患者的呼吸頻率。（4）除橈動脈以外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。（3）對心臟病患者應(yīng)測脈搏1min，對有脈搏短絀的患者，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一個測脈率，兩人應(yīng)同步，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！钡目诹睿嫈?shù)1min。脈搏測量的注意事項（1）診脈前應(yīng)使患者安靜，如有劇烈活動，應(yīng)先休息20min后再測量。測量脈搏的目的（1）測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。體溫計的檢查方法新體溫計或使用過一段時間后的體溫計，應(yīng)定期進行檢查，保證其準確性。（5）如患者不慎咬破溫度計時，應(yīng)當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。（3）發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應(yīng)當復(fù)測體溫。測量體溫時的注意事項（1）嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應(yīng)守候在身旁。角，使水銀回流槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，關(guān)閉血壓計操作正確3321，安置舒適的臥位，整理床單位；需要時告知患者測量結(jié)果患者舒適，告知清楚3321“收縮壓\舒張壓”格式記錄記錄正確2210操作后：將棉球、紗布放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；體溫表浸泡于含氯消毒液中；治療盤、彎盤放在污染區(qū)待消毒；聽診器胸件用酒精棉球擦拭后備用用物處理方法正確5531；將上述測得的各項數(shù)據(jù)準確描繪、記錄在體溫單上；有異常情況及時通知醫(yī)師操作熟練，記錄完整、正確5542理論提問5（二）應(yīng)掌握的知識點測量體溫的目的（1）測量、記錄患者體溫，判斷有無異常。生命體征監(jiān)測技術(shù)(－)操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊,服裝整潔符合要點5531評估,了解患者病情及生命體征值變化情況了解完整、正確3321,說明目的,征得同意解釋到位，交流自然553進食、進冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、情緒不穩(wěn)定等情況，若有這些影響測量因素，須穩(wěn)定后再測量了解完整、正確332合作程度評估準確3321，穩(wěn)定情緒言語和藹3321操作前：應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確3321：治療盤1個，內(nèi)備：①彎盤1個，彎盤內(nèi)放已消毒的體溫計1支，紗布2塊（一塊放入彎盤墊體溫計，一塊擦拭腋下）；②血壓計、聽診器；③記錄紙、筆、有秒針的表；④如需要測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙物品齊全、放置合理5531操作中體溫測量，核對床號、姓名，協(xié)助患者取舒適體位，確定測量體溫方法核對正確，體位舒適5531，請患者胳膊外展（注意選擇患者不測量血壓的一側(cè)），為其擦拭腋下注意保暖和保護患者隱私3321，水銀柱是否已甩至35℃以下符合要求3321,前臂屈曲放于胸前,囑患者:體溫以放好,上臂夾緊,10min后取出體位擺放正確，指導(dǎo)到位3321,開始計時準確2210※ 如需測口溫時選下列步驟:協(xié)助患者仰臥,檢查口溫表,囑患者張口,將水銀端斜放于患者舌下。（2）非無菌物品不可觸及無菌面。將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。（1）使用無菌容器時，不可污染容器蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。（2）已倒出的溶液不可再倒瓶內(nèi)。保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。（2）戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞、手套破裂或污染時，應(yīng)當立即更換。執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預(yù)防感染。（3）使用無菌鉗時不能低于腰部。（1）無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。雙手對合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面；可以進行無菌操作無污染66421脫手套時，一手捏住另一只手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下；再以脫下手套的手插入另一只手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下脫手套方法正確3321操作中對使用后的物品進行分類處理：包皮、治療巾、無菌手套袋等布類物品放污衣袋內(nèi)送清洗，紗布、棉簽投入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；治療盤、治療腕、彎盤、鑷子放在污染區(qū)待消毒；倒出的無菌溶液倒入水池/空筒內(nèi)處理方法真確3321洗凈雙手操作正確5531理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示評估全面、無菌觀念強、操作熟練、規(guī)范；Ⅱ級表示評估不夠全面，無菌觀念稍差，操作欠熟練、規(guī)范、缺12項；Ⅲ級表示評估不全面、無菌觀念差、操作不規(guī)范。位置選擇合理，取滑石粉未灑落于無菌盤內(nèi)44211一手掀起手套袋開口處，另一只手捏住一只手套的翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準五指戴上。無菌觀念強，無污染4421雙手捏住無菌巾下層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)手未觸及無菌巾內(nèi)面，動作美觀5531檢查無菌容器名稱標識、滅菌指示膠帶、滅菌日期、密閉情況，檢查合格后，雙手持儲槽雙耳打開 儲槽蓋并放置穩(wěn)妥，檢查容器內(nèi)滅菌指示卡檢查完整、正確，打開容器時，手臂勿跨越容器上方4421用無菌持物鉗取出兩個治療腕直接放于鋪好的治療盤內(nèi)，手臂不跨越無菌區(qū)儲槽蓋全部打開，物品無觸碰邊緣33211將儲槽蓋嚴，雙耳扣妥，手不可觸及儲槽的內(nèi)面及邊緣，注明首次打開儲槽的日期及時間操作正確，注明開蓋日期3321取無菌溶液1取出無菌溶液，擦去塵土，再次核對藥名、濃度、劑量、失效期、檢查瓶蓋有無松動、瓶身有無裂痕，溶液有無沉淀、變色渾濁等檢查完整、正確33211啟開瓶蓋，用拇指、食指或雙手拇指于瓶簽側(cè)翻起橡膠瓶塞并松動，常規(guī) 消毒瓶口及瓶塞；拉出瓶塞；手握標簽面，先倒少量溶液沖洗瓶口于彎盤內(nèi)，再由所沖洗的瓶口處，倒所需液量于已取出的兩個治療碗內(nèi)消毒方法正確、無污染，沖洗瓶口范圍合適，傾倒時無液體濺出55311立即蓋上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣，蓋好；記錄開瓶日期、時間無污染。檢查完整、正確，包符合無菌要求3321遵循無菌原則打開無菌鉗包，檢查滅菌指示卡，取出鑷子筒在置于操作臺上，無菌持物鉗置于筒內(nèi)；包皮放于治療車下層無菌觀念強、無污染5531取不干膠標簽記錄記錄打開日期及時間、打開者姓名，并貼于鑷子筒蓋上記錄準確2210鋪無