【文章內(nèi)容簡介】 先向上，然后平行再向下緩慢插入動作輕柔、熟練5531操作中插管（咽喉部）時，清醒患者矚其作吞咽動作，順勢將胃管向前推進，直至預(yù)定長度；昏迷患者將頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度動作輕柔、熟練，指導(dǎo)、觀察正確5531（有三種方法：①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；②置聽診器于患者胃內(nèi)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡溢出）熟練、正確5531，用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部熟練、正確3321熟練、正確3321灌注食物，進行抽吸，見有胃液抽出，先注入20ml溫開水沖洗胃管熟練、正確2210，用50ml注射器抽取備好的飲食，緩慢灌入熟練、正確2210，應(yīng)將胃管末端反折，避免空氣進入，造成腹脹熟練、正確2210，再次注入20ml溫開水熟練、正確2210，用紗布包好，用夾子或橡皮圈系緊，別針固定于大單、枕旁或患者衣領(lǐng)處（注意不要影響患者翻身）熟練、正確332鼻腔，整理床單位，矚患者維持原臥位2030min，以防嘔吐動作輕柔、熟練，指導(dǎo)正確3321注：第1719步拔管操作依據(jù)需要考核拔管，置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去膠布動作輕柔、熟練，正確，矚患者深呼吸，在呼氣時拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出，將胃管放入彎盤，移出患者視線動作輕柔、熟練，指導(dǎo)正確、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位并整理床單位；對患者或家屬的配合表示感謝操作正確，臥位舒適操作后：將紗布、棉簽、胃管、膠布、注射器、壓舌板、石蠟油球、一次性手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；水溫計用消毒液或酒精紗布擦拭；治療巾、治療碗、彎盤、鑷子放在污染區(qū)待消毒；剩余溫開水倒入水池（或空桶）內(nèi)；其他未污染物品放歸遠處物品處理方法正確5531；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單鼻飼日期、時間、鼻飼物的種類、量，鼻飼中及鼻飼后患者的反應(yīng)，并簽名；對保留胃管者，拔管后應(yīng)在護理記錄單上記錄拔管日期、時間及患者反應(yīng)等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5[注釋]評分等級：Ⅰ級表示評估準確，操作熟練、規(guī)范，無缺項，與患者溝通自然，語言通俗易懂；Ⅱ級表示評估欠準確，操作欠熟練、規(guī)范、有12處缺項，與患者溝通不夠自然；Ⅲ級表示評估不準確，操作不熟練、規(guī)范，有3處以上缺項，與患者溝通少。（二）應(yīng)掌握的知識點鼻飼的目的對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。指導(dǎo)要點（1）告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。（2）告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。（3）指導(dǎo)患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。（4）指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。注意事項（1）插管時動作輕柔，避免損傷是食管粘膜，尤其是通過食管三個狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處）時。（2）插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。（3）昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部約15cm時，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。（4）每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，檢查患者有無胃潴留，若胃內(nèi)容物超過150ml時，應(yīng)當通知醫(yī)師減量或暫停鼻飼。（5）每次鼻飼前應(yīng)測量鼻飼液溫度，以3840℃為宜；食量每次200250ml，間隔時間不少于2h。（6）鼻飼前后均應(yīng)向胃管內(nèi)注入20ml溫開水，以沖洗胃管，避免鼻飼液積存于胃管內(nèi)而變質(zhì)，造成胃腸炎或賭管。（7）鼻飼給藥時應(yīng)先將碾碎，溶解后注入，防止管道賭塞。新鮮果汁與牛奶應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊。（8）鼻飼混合流食時，應(yīng)當間接加溫，以免蛋白凝固。（9）長期鼻飼的患者應(yīng)每日進行口腔護理2次，并定期更換胃管，普通胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。（10）食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼。胃腸減壓技術(shù)（一）操作要點與評價標準項目操 作 要 點評價要點分值評分等級IIIIII儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估：如腹脹、腹痛等，明確胃腸減壓的目的及患者是否能承受插入導(dǎo)管的刺激；既往有無插管經(jīng)歷及是否接受過類似治療評估完整、正確553方法、注意事項、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然6642：包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉，既往有無鼻部疾患等評估完整、正確4421操作前：應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確5531：治療車上放：①鋪好的無菌盤，內(nèi)備：治療碗2個（一個內(nèi)備鑷子1把、石蠟油球12個，另一個內(nèi)盛溫開水）、紗布2塊、壓舌板；②治療盤外備：手電筒、治療巾或餐巾1塊、棉簽、彎盤1個、一次性無菌手套1副、鼻胃管1根、20ml注射器1支、聽診器、膠布、一次性引流袋1個；③必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全，放置合理5531操作中，核對床號、姓名，向患者及家屬做好解釋，告訴患者操作過程中的配合要點，協(xié)助患者取舒適體位核對完整、正確，交流自然，體位舒適 5 531，應(yīng)取下妥善保管正確3321置管（半臥位、坐位或平臥位）；將治療巾/餐巾圍于患者頜下，彎盤放置于方便取放處操作正確、熟練5531，用棉簽清潔鼻腔操作正確、熟練3321，測量胃管放置長度并作好標記操作正確、熟練3321，用石蠟油球潤滑胃管，從前端開始到所需長度（成人長度為4555cm）。囑患者頭稍向后仰，一手用無菌紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入操作正確、熟練6642（咽喉部）時，囑患者作吞咽動作，當患者吞咽時順勢將胃管向前推進，直至預(yù)定長度（插管過程中患者如有嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺，可能是誤入氣管，須立即拔出，稍事休息再行插入；患者如有眼淚、流鼻涕應(yīng)及時擦凈，并給予安慰）。如果插入不暢時，應(yīng)檢查胃管是否盤在口中* 為昏迷患者直管時，插管前應(yīng)先撤去患者枕頭，將頭后仰，當胃管插入約15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度操作正確、熟練，觀察細致1313119，可選用以下方法檢查胃管是否在胃內(nèi)：①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；②置聽診器于患者胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出檢查方法正確6642，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部，胃管末端接一次性引流袋，將引流袋掛于床旁（或調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定）。整理床單位及用物，協(xié)助取舒適臥位；感謝患者的配合操作正確、熟練，臥位舒適，尊重患者6642：告知患者留置胃腸減壓期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔；囑咐患者胃腸減壓過程中，如有不適（胸悶憋氣、惡心、嘔吐），應(yīng)及時通知醫(yī)護人員指導(dǎo)正確，解釋到位5531注：第1112步拔管操縱依據(jù)需要考核拔管：治療盤內(nèi)備治療巾或餐巾1塊、彎盤1個、一次性手套1副、紗布2塊、治療碗1個（內(nèi)盛溫開水）、吸水管1個、棉簽、松節(jié)油物品齊全、放置合理5531，攜用物至患者床旁；做好解釋；將彎盤置于患者頜下，揭去固定的膠布，將胃管末端夾緊放于彎盤內(nèi)，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，到近咽喉處時告訴患者屏氣，迅速將胃管拔出，以免液體滴入氣管。拔出后將胃管盤起放在彎盤中，協(xié)助患者漱口，清潔患者口、鼻、面部，擦凈膠布痕跡，整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。操作結(jié)束向患者道別操作正確、熟練，患者臥位安全、舒適5531操作后：將紗布、棉簽、吸水管、一次性手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；治療巾、治療碗、彎盤放在污染區(qū)待消毒；剩余溫開水倒入水池（或空桶內(nèi)）；其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確5531；在執(zhí)行單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄胃腸減壓日期、時間、引流液的顏色、性質(zhì)、量及患者反應(yīng)等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5{注釋}評分等級：I級表示評估準確、操作熟練、規(guī)范，無缺項，與患者溝通自然，語言通俗易懂；II級表示評估不夠準確、操作欠熟練、規(guī)范，有12處缺項，與患者溝通不夠自然；III級表示評估不準確、操作欠熟練、規(guī)范，有3處以上缺項、污染，與患者溝通較少。（二）應(yīng)掌握的知識點胃腸減壓的目的（1）解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。 （2）進行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準備，以減少胃腸脹氣。 （3）術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復(fù)。 （4）通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。指導(dǎo)要點（1）告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項（2）告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和飲食，保持口腔清潔。注意事項（1）妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，或者受壓、脫出影響減壓效果（2）觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24h引流總量（3）留置胃管期間應(yīng)當加強患者的口腔護理（4）胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況確定胃管在胃內(nèi)方法（1）首先胃管末端接注射器進行抽吸，有胃液吸出，說明胃管已到胃內(nèi)。（2）若抽不出胃液，置入的長度又足夠，可將胃管末端放于水碗內(nèi)，當患者呼氣時無氣泡逸出，證明胃管通暢，已到胃內(nèi)（如有氣泡，證明插進氣管，應(yīng)拔出，休息片刻重新插入；如果沒有氣泡，且胃管不夠通暢，可檢查胃管是否盤在口中、咽部或打折）。（3）另一種方法是用注射器抽吸10ml空氣注入胃管內(nèi)，同時將聽診器置于劍突下，聽到氣過水聲，證明胃管在胃內(nèi)胃管插入長度一般成人長度為4555cm，有兩種測量方法：①由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處；②前額發(fā)際至胸骨劍突處拔管指征（1）病情好轉(zhuǎn)（2）腹脹消失（3）腸鳴音恢復(fù)（4）肛門排氣女患者導(dǎo)尿技術(shù)（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估，了解患者目前狀況了解完整、正確22方法及配合要點，取得患者的合作解釋到位，交流自然5531（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力，了解患者目前排尿情況，是否接受過類似治療，是否緊張等評估準確3321，觀察會陰部皮膚衛(wèi)生情況，確定清洗棉球的數(shù)量評估準確，動作輕柔5531操作前：應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確3321：（1）治療車上層放：①治療盤內(nèi)備：無菌持物鉗和容器1套、%新潔爾滅溶液、一次性手套（初次消毒用）、無菌手套1副（再次消毒用）、彎盤；②導(dǎo)尿外包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗2個、血管鉗、干棉簽6個；③無菌導(dǎo)尿包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗2個、血管鉗1把、鑷子1把、導(dǎo)尿管8號與10號各1根、小藥杯2個（1個盛干棉球4個、1個盛石蠟油球2個）、孔巾、標本瓶、紗布2塊，也可使用一次性導(dǎo)尿包取代導(dǎo)尿包與導(dǎo)尿包；④其他：油布治療巾，必要時備浴巾、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆（2）治療車下層備便器、便器巾（3）屏風物品齊全，放置合理5531操作中，再次核對床號、姓名、醫(yī)囑，告知患者操作中的配合方法核對、指導(dǎo)正確4431，用屏風遮擋患者；移床旁椅至同側(cè)床尾，將便器放床旁椅上，打開便巾動作輕柔、熟練3321，將右下被角折向?qū)?cè)暴露雙側(cè)下肢。協(xié)助患者取仰臥位膝位，雙腿略向外展，脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿上，必要時加蓋浴巾，對側(cè)大腿用蓋被遮蓋，露出外陰操作正確，注意為患者保暖3321，做新潔爾滅棉球，彎盤置于近外陰處，治療碗放入患者兩腿之間動作輕柔，位置正確3321，矚患者兩腿屈曲分開，告知患者開始消毒及消毒時感受。右手持血管鉗夾新潔爾滅棉球，擦洗陰阜、大陰唇，再以左手拇指、食指分開大陰唇擦洗小陰唇及尿道口（由外向內(nèi)、由上向下擦洗）。消毒完畢，脫下手套置彎盤中，整理導(dǎo)尿外包置于治療巾下層動作輕柔、熟練，指導(dǎo)方法正確，溝通自然，物品放置合理101086，肢體勿動，避免污染，將無菌導(dǎo)尿包放置于患者兩腿之間，打開導(dǎo)尿