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正文內(nèi)容

各項護理技術(shù)操作評分標準(編輯修改稿)

2024-08-10 19:18 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 先向上,然后平行再向下緩慢插入動作輕柔、熟練5531操作中插管(咽喉部)時,清醒患者矚其作吞咽動作,順勢將胃管向前推進,直至預(yù)定長度;昏迷患者將頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,緩緩插入胃管至預(yù)定長度動作輕柔、熟練,指導(dǎo)、觀察正確5531(有三種方法:①連接注射器于胃管末端進行抽吸,抽出胃液;②置聽診器于患者胃內(nèi),快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣,聽到氣過水聲;③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi),無氣泡溢出)熟練、正確5531,用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部熟練、正確3321熟練、正確3321灌注食物,進行抽吸,見有胃液抽出,先注入20ml溫開水沖洗胃管熟練、正確2210,用50ml注射器抽取備好的飲食,緩慢灌入熟練、正確2210,應(yīng)將胃管末端反折,避免空氣進入,造成腹脹熟練、正確2210,再次注入20ml溫開水熟練、正確2210,用紗布包好,用夾子或橡皮圈系緊,別針固定于大單、枕旁或患者衣領(lǐng)處(注意不要影響患者翻身)熟練、正確332鼻腔,整理床單位,矚患者維持原臥位2030min,以防嘔吐動作輕柔、熟練,指導(dǎo)正確3321注:第1719步拔管操作依據(jù)需要考核拔管,置彎盤于患者頜下,夾緊胃管末端,輕輕揭去膠布動作輕柔、熟練,正確,矚患者深呼吸,在呼氣時拔管,邊拔邊用紗布擦胃管,到咽喉處快速拔出,將胃管放入彎盤,移出患者視線動作輕柔、熟練,指導(dǎo)正確、面部,擦去膠布痕跡,協(xié)助患者漱口,采取舒適臥位并整理床單位;對患者或家屬的配合表示感謝操作正確,臥位舒適操作后:將紗布、棉簽、胃管、膠布、注射器、壓舌板、石蠟油球、一次性手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi);水溫計用消毒液或酒精紗布擦拭;治療巾、治療碗、彎盤、鑷子放在污染區(qū)待消毒;剩余溫開水倒入水池(或空桶)內(nèi);其他未污染物品放歸遠處物品處理方法正確5531;在治療單簽執(zhí)行時間與全名;在護理記錄單鼻飼日期、時間、鼻飼物的種類、量,鼻飼中及鼻飼后患者的反應(yīng),并簽名;對保留胃管者,拔管后應(yīng)在護理記錄單上記錄拔管日期、時間及患者反應(yīng)等,并簽名操作熟練,記錄完整、正確5531理論提問5[注釋]評分等級:Ⅰ級表示評估準確,操作熟練、規(guī)范,無缺項,與患者溝通自然,語言通俗易懂;Ⅱ級表示評估欠準確,操作欠熟練、規(guī)范、有12處缺項,與患者溝通不夠自然;Ⅲ級表示評估不準確,操作不熟練、規(guī)范,有3處以上缺項,與患者溝通少。(二)應(yīng)掌握的知識點鼻飼的目的對不能經(jīng)口進食的患者,從胃管灌入流質(zhì)食物,保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物,以利早日康復(fù)。指導(dǎo)要點(1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。(2)告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。(3)指導(dǎo)患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。(4)指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項,避免胃管脫出。注意事項(1)插管時動作輕柔,避免損傷是食管粘膜,尤其是通過食管三個狹窄處(環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)時。(2)插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等,表示誤入氣管,應(yīng)立即拔出,休息片刻后重插。(3)昏迷患者插管時,應(yīng)將患者頭向后仰,當胃管插入會厭部約15cm時,左手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行,插至所需長度。(4)每天檢查胃管插入的深度,鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi),檢查患者有無胃潴留,若胃內(nèi)容物超過150ml時,應(yīng)當通知醫(yī)師減量或暫停鼻飼。(5)每次鼻飼前應(yīng)測量鼻飼液溫度,以3840℃為宜;食量每次200250ml,間隔時間不少于2h。(6)鼻飼前后均應(yīng)向胃管內(nèi)注入20ml溫開水,以沖洗胃管,避免鼻飼液積存于胃管內(nèi)而變質(zhì),造成胃腸炎或賭管。(7)鼻飼給藥時應(yīng)先將碾碎,溶解后注入,防止管道賭塞。新鮮果汁與牛奶應(yīng)分別注入,防止產(chǎn)生凝塊。(8)鼻飼混合流食時,應(yīng)當間接加溫,以免蛋白凝固。(9)長期鼻飼的患者應(yīng)每日進行口腔護理2次,并定期更換胃管,普通胃管每周更換1次,硅膠胃管每月更換1次。(10)食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼。胃腸減壓技術(shù)(一)操作要點與評價標準項目操 作 要 點評價要點分值評分等級IIIIII儀表儀表端莊,服裝整潔符合要求5531評估:如腹脹、腹痛等,明確胃腸減壓的目的及患者是否能承受插入導(dǎo)管的刺激;既往有無插管經(jīng)歷及是否接受過類似治療評估完整、正確553方法、注意事項、配合要點,取得患者合作解釋到位,交流自然6642:包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉,既往有無鼻部疾患等評估完整、正確4421操作前:應(yīng)用六步洗手法清洗雙手,戴口罩正確5531:治療車上放:①鋪好的無菌盤,內(nèi)備:治療碗2個(一個內(nèi)備鑷子1把、石蠟油球12個,另一個內(nèi)盛溫開水)、紗布2塊、壓舌板;②治療盤外備:手電筒、治療巾或餐巾1塊、棉簽、彎盤1個、一次性無菌手套1副、鼻胃管1根、20ml注射器1支、聽診器、膠布、一次性引流袋1個;③必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全,放置合理5531操作中,核對床號、姓名,向患者及家屬做好解釋,告訴患者操作過程中的配合要點,協(xié)助患者取舒適體位核對完整、正確,交流自然,體位舒適 5 531,應(yīng)取下妥善保管正確3321置管(半臥位、坐位或平臥位);將治療巾/餐巾圍于患者頜下,彎盤放置于方便取放處操作正確、熟練5531,用棉簽清潔鼻腔操作正確、熟練3321,測量胃管放置長度并作好標記操作正確、熟練3321,用石蠟油球潤滑胃管,從前端開始到所需長度(成人長度為4555cm)。囑患者頭稍向后仰,一手用無菌紗布托住胃管,一手持鑷子夾住胃管前端,沿選定側(cè)鼻孔先向上,然后平行再向下緩慢插入操作正確、熟練6642(咽喉部)時,囑患者作吞咽動作,當患者吞咽時順勢將胃管向前推進,直至預(yù)定長度(插管過程中患者如有嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺,可能是誤入氣管,須立即拔出,稍事休息再行插入;患者如有眼淚、流鼻涕應(yīng)及時擦凈,并給予安慰)。如果插入不暢時,應(yīng)檢查胃管是否盤在口中* 為昏迷患者直管時,插管前應(yīng)先撤去患者枕頭,將頭后仰,當胃管插入約15cm時,將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,緩緩插入胃管至預(yù)定長度操作正確、熟練,觀察細致1313119,可選用以下方法檢查胃管是否在胃內(nèi):①連接注射器于胃管末端進行抽吸,抽出胃液;②置聽診器于患者胃區(qū),快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣,聽到氣過水聲;③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi),無氣泡逸出檢查方法正確6642,用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部,胃管末端接一次性引流袋,將引流袋掛于床旁(或調(diào)整減壓裝置,將胃管與負壓裝置連接,妥善固定)。整理床單位及用物,協(xié)助取舒適臥位;感謝患者的配合操作正確、熟練,臥位舒適,尊重患者6642:告知患者留置胃腸減壓期間禁止飲水和進食,保持口腔清潔;囑咐患者胃腸減壓過程中,如有不適(胸悶憋氣、惡心、嘔吐),應(yīng)及時通知醫(yī)護人員指導(dǎo)正確,解釋到位5531注:第1112步拔管操縱依據(jù)需要考核拔管:治療盤內(nèi)備治療巾或餐巾1塊、彎盤1個、一次性手套1副、紗布2塊、治療碗1個(內(nèi)盛溫開水)、吸水管1個、棉簽、松節(jié)油物品齊全、放置合理5531,攜用物至患者床旁;做好解釋;將彎盤置于患者頜下,揭去固定的膠布,將胃管末端夾緊放于彎盤內(nèi),用紗布包裹近鼻孔處的胃管,邊拔邊用紗布擦胃管,到近咽喉處時告訴患者屏氣,迅速將胃管拔出,以免液體滴入氣管。拔出后將胃管盤起放在彎盤中,協(xié)助患者漱口,清潔患者口、鼻、面部,擦凈膠布痕跡,整理床單位,協(xié)助患者取舒適體位。操作結(jié)束向患者道別操作正確、熟練,患者臥位安全、舒適5531操作后:將紗布、棉簽、吸水管、一次性手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi);治療巾、治療碗、彎盤放在污染區(qū)待消毒;剩余溫開水倒入水池(或空桶內(nèi));其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確5531;在執(zhí)行單簽執(zhí)行時間與全名;在護理記錄單上記錄胃腸減壓日期、時間、引流液的顏色、性質(zhì)、量及患者反應(yīng)等,并簽名操作熟練,記錄完整、正確5531理論提問5{注釋}評分等級:I級表示評估準確、操作熟練、規(guī)范,無缺項,與患者溝通自然,語言通俗易懂;II級表示評估不夠準確、操作欠熟練、規(guī)范,有12處缺項,與患者溝通不夠自然;III級表示評估不準確、操作欠熟練、規(guī)范,有3處以上缺項、污染,與患者溝通較少。(二)應(yīng)掌握的知識點胃腸減壓的目的(1)解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。 (2)進行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準備,以減少胃腸脹氣。 (3)術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物,減輕腹脹,減少縫線張力和傷口疼痛,促進傷口愈合,改善胃腸壁血液循環(huán),促進消化功能的恢復(fù)。 (4)通過對胃腸減壓吸出物的判斷,可觀察病情變化和協(xié)助診斷。指導(dǎo)要點(1)告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和飲食,保持口腔清潔。注意事項(1)妥善固定胃腸減壓裝置,防止變換體位時加重對咽部的刺激,或者受壓、脫出影響減壓效果(2)觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量,并記錄24h引流總量(3)留置胃管期間應(yīng)當加強患者的口腔護理(4)胃腸減壓期間,注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況確定胃管在胃內(nèi)方法(1)首先胃管末端接注射器進行抽吸,有胃液吸出,說明胃管已到胃內(nèi)。(2)若抽不出胃液,置入的長度又足夠,可將胃管末端放于水碗內(nèi),當患者呼氣時無氣泡逸出,證明胃管通暢,已到胃內(nèi)(如有氣泡,證明插進氣管,應(yīng)拔出,休息片刻重新插入;如果沒有氣泡,且胃管不夠通暢,可檢查胃管是否盤在口中、咽部或打折)。(3)另一種方法是用注射器抽吸10ml空氣注入胃管內(nèi),同時將聽診器置于劍突下,聽到氣過水聲,證明胃管在胃內(nèi)胃管插入長度一般成人長度為4555cm,有兩種測量方法:①由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處;②前額發(fā)際至胸骨劍突處拔管指征(1)病情好轉(zhuǎn)(2)腹脹消失(3)腸鳴音恢復(fù)(4)肛門排氣女患者導(dǎo)尿技術(shù)(一)操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊,服裝整潔符合要求5531評估,了解患者目前狀況了解完整、正確22方法及配合要點,取得患者的合作解釋到位,交流自然5531(清醒、嗜睡、昏迷)及自理能力,了解患者目前排尿情況,是否接受過類似治療,是否緊張等評估準確3321,觀察會陰部皮膚衛(wèi)生情況,確定清洗棉球的數(shù)量評估準確,動作輕柔5531操作前:應(yīng)用六步洗手法清洗雙手,戴口罩正確3321:(1)治療車上層放:①治療盤內(nèi)備:無菌持物鉗和容器1套、%新潔爾滅溶液、一次性手套(初次消毒用)、無菌手套1副(再次消毒用)、彎盤;②導(dǎo)尿外包1個,內(nèi)含:彎盤、治療碗2個、血管鉗、干棉簽6個;③無菌導(dǎo)尿包1個,內(nèi)含:彎盤、治療碗2個、血管鉗1把、鑷子1把、導(dǎo)尿管8號與10號各1根、小藥杯2個(1個盛干棉球4個、1個盛石蠟油球2個)、孔巾、標本瓶、紗布2塊,也可使用一次性導(dǎo)尿包取代導(dǎo)尿包與導(dǎo)尿包;④其他:油布治療巾,必要時備浴巾、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆(2)治療車下層備便器、便器巾(3)屏風物品齊全,放置合理5531操作中,再次核對床號、姓名、醫(yī)囑,告知患者操作中的配合方法核對、指導(dǎo)正確4431,用屏風遮擋患者;移床旁椅至同側(cè)床尾,將便器放床旁椅上,打開便巾動作輕柔、熟練3321,將右下被角折向?qū)?cè)暴露雙側(cè)下肢。協(xié)助患者取仰臥位膝位,雙腿略向外展,脫去對側(cè)褲腿,蓋在近側(cè)腿上,必要時加蓋浴巾,對側(cè)大腿用蓋被遮蓋,露出外陰操作正確,注意為患者保暖3321,做新潔爾滅棉球,彎盤置于近外陰處,治療碗放入患者兩腿之間動作輕柔,位置正確3321,矚患者兩腿屈曲分開,告知患者開始消毒及消毒時感受。右手持血管鉗夾新潔爾滅棉球,擦洗陰阜、大陰唇,再以左手拇指、食指分開大陰唇擦洗小陰唇及尿道口(由外向內(nèi)、由上向下擦洗)。消毒完畢,脫下手套置彎盤中,整理導(dǎo)尿外包置于治療巾下層動作輕柔、熟練,指導(dǎo)方法正確,溝通自然,物品放置合理101086,肢體勿動,避免污染,將無菌導(dǎo)尿包放置于患者兩腿之間,打開導(dǎo)尿
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