【正文】 的抗體, 包括與 Ab2 的基因型發(fā)生反應(yīng)的抗體(Ab3) 。因?yàn)樗且粋€(gè)鼠源單抗,在輸注給人體后產(chǎn)生人抗鼠抗體的幾率較高。1721A 可通過(guò)不同機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)。 Centocor ,Malvern ,PA]) 是一個(gè)鼠源 IgG2α 單抗,可與在各種腺癌和正常上皮組織中發(fā)現(xiàn)的一個(gè) 37 103 ～40 103 球蛋白發(fā)生反應(yīng)。過(guò)度表達(dá) Her22Pneu 的患者在理論上都可作為應(yīng)用 Herceptin 的臨床試驗(yàn)的入選者。在過(guò)度表達(dá) Her22Pneu 的患者中行大劑量化療加干細(xì)胞移植后使用 Herceptin 也可能是合理的。這樣看來(lái),Herceptin 與紫杉類聯(lián)用時(shí)比與蒽環(huán)類聯(lián)用更安全。資料表明,心臟毒性在使用紫杉醇時(shí)并不增加,但ADM ,CTX 加 Herceptin 可增加心臟毒性。毒性在第 1 次輸注單抗后最明顯,在以后的治療中只要保持同樣血清單抗水平就不會(huì)發(fā)生毒性。當(dāng)這些細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)中,因?yàn)榧?xì)胞表面抗原極少,它們?cè)诰W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中不被清除。假設(shè)這些細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被快速清除,而這種清除又與細(xì)胞因子的釋放有關(guān),就可以解釋這些癥狀?！D表 15 HERCEPTIN 單用或與化療聯(lián)合的毒性及不良反應(yīng)單獨(dú)使用 Herceptin 觀察到的毒性類型和發(fā)生頻率與許多單抗一樣,尤其類似于與循環(huán)細(xì)胞的抗原反應(yīng)。與單用化療相比,化療加 Her2ceptin 治療的患者有效率更高,且緩解期更長(zhǎng),提示在治療乳腺癌時(shí)最好是與化療聯(lián)合應(yīng)用而不是單用。圖表 14 　HER22 表達(dá)與轉(zhuǎn)移性乳腺癌的療效和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的關(guān)系估計(jì)僅 25 %～30 %轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者過(guò)度表達(dá) Her22。以前輔助治療時(shí)曾用過(guò)蒽環(huán)類藥物者被隨機(jī)分為單用單抗或抗體加紫杉醇 175mgm 2 ) 和環(huán)磷酰胺( 600mg469 例以前未接受過(guò)化療的患者隨機(jī)分入化療組或不加 Herceptin 組,動(dòng)物研究提示,在抗體存在的情況下,可增加化療藥的細(xì)胞毒作用。共 6 例 CR ,20 例 PR ,有效率 30 %。kg 1 ,靜滴 90min ,直至腫瘤進(jìn)展。在 Her22 (3 + )的患者療效為 18 % ,Her22 (2 + ) 患者有效率為 6 %( P = 0. 06) 。222 例化療失敗患者參加的是開(kāi)放性非隨機(jī)試驗(yàn),其中 66 %以前接受過(guò)輔助化療,68 %因轉(zhuǎn)移至少接受過(guò) 2 種化療方案,25 %大劑量化療加自體造血干細(xì)胞解救后復(fù)發(fā)。kg 1 。均接受Herceptin 負(fù)荷量 4mg毒性與二藥單用大致相同。m 2 ,d1 ,d29 和 d57 。Herceptin 和順鉑聯(lián)合治療了 37 例轉(zhuǎn)移性乳腺癌,抗體首次劑量為 250mg ,然后 100mg 每周 1 次靜脈注射共 9 周。第 1 周靜脈給予負(fù)荷量 250mg ,然后,每周 1 次靜脈注射 100mg ,共 10 周。mL 1 ,中位清除半衰期為 6. 2d。隨著劑量的提高,平均半衰期延長(zhǎng)并且清除減少,10 和 500mg 劑量水平的半衰期分別為 1. 7d 和 12d。此外,還可以在體外介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)。Hercep2tin 與受體結(jié)合導(dǎo)致受體內(nèi)在化,并抑制 EGF 和Neu 分化因子與受體結(jié)合。Herceptin 是一種與 P185Her22Pneu 受體發(fā)生反應(yīng)的鼠 P 人免疫球蛋白 IgG1 嵌合抗體。Her22Pneu 是一個(gè) 185kd 的跨膜受體,結(jié)構(gòu)與表皮生長(zhǎng)因子(EGF) 受體高度同源?；A(chǔ)資料是用該藥治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌中高度表達(dá) Her22Pneu 受體的患者。最近,該抗體正在用于與艾滋病相關(guān)的淋巴瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的治療,而這兩組患者在最初的試驗(yàn)中是被排除在外的。因?yàn)?CD20 在 CLL 的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞上表達(dá)微弱,對(duì)化療有效的 CLL 和骨髓瘤患者用美羅華行探索性鞏固治療的試驗(yàn)正在進(jìn)行。CHOP 和 CHOP 加美羅華的臨床隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)正在進(jìn)行。而且,盡管這組患者通常血中惡性 B 淋巴細(xì)胞克隆增加,但淋巴細(xì)胞的數(shù)量遠(yuǎn)不象 CLL 中那么多。更好的策略是尋求將該抗體用于其他方式治療有效后的維持或鞏固治療。劑量爬坡試驗(yàn)證明,淋巴結(jié)中淋巴細(xì)胞增多的情況有一定程度減少,但該效果持續(xù)時(shí)間有限。最近的報(bào)道證實(shí)了第一種情況,即在血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患者中發(fā)生了 3～4 度毒性。美羅華對(duì)慢性淋巴細(xì)胞性白血病( CLL) 的療效關(guān)于這方面從理論上涉及 2 個(gè)問(wèn)題?？陀^有效率高達(dá) 96 % ,其中 63 %完全緩解和 33 %部分緩解。美羅華對(duì)中度惡性淋巴瘤化療的效果　一項(xiàng) 31 例中度惡性淋巴瘤患者的試驗(yàn),其中 19 %為大細(xì)胞濾泡型淋巴瘤(工作分類 D) ,68 %為大細(xì)胞彌漫性淋巴瘤(工作分類 G) ,所有患者均為初治。m 2 ,每周 1 次共 8 周,另一組在第1 周給予標(biāo)準(zhǔn)劑量后,第 2～8 周給予 500mg這是一項(xiàng)隨機(jī)的Ⅱ期試驗(yàn),2 組患者均接受 8 周的抗體的治療。美羅華對(duì)中度惡性淋巴瘤的療效　法國(guó)一項(xiàng) 54 例患者臨床試驗(yàn) [ 8 ] ,12 例套區(qū) (mantle zone) 淋巴瘤和30 例大細(xì)胞淋巴瘤,總有效率為 31 % ,中位緩解期大于 8 個(gè)月。與單用 CHOP 和單用美羅華相比, 毒性沒(méi)有增加。抗體劑量與有效率的關(guān)系　在一項(xiàng)低度惡性淋巴瘤試驗(yàn)中, 患者接受 8 周治療, 有效率大約 60 % ,但尚不清楚是否效果更持久。在一項(xiàng) 31 例腫瘤直徑大于 10cm 的患者研究中,總有效率 48 % ,其中 55 %為濾泡型淋巴瘤,占治療組的大部分。此外,有較長(zhǎng)病史的濾泡型淋巴瘤患者即使對(duì)化療無(wú)效,也可能對(duì)美羅華有效。對(duì)美羅華耐藥很可能與缺乏依賴 CD20 受體抗凋亡效應(yīng)有關(guān),此效應(yīng)由 CD20 受體提供給細(xì)胞。有時(shí)效果比初治時(shí)更好更持久,這可能與患者在復(fù)治時(shí)腫瘤負(fù)荷更小有關(guān)。對(duì)美羅華有效的患者再次治療時(shí)的安全有效性　一組 60 例患者的研究表明,初次接受美羅華治療后達(dá)到完全緩解或部分緩解者,復(fù)治有效率達(dá) 41 % ,中位有效期大于 10 個(gè)月。h 1 。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò) 5 000 個(gè)另一方面,快速輸入與循環(huán)中 B 細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的大劑量單抗可導(dǎo)致嚴(yán)重反應(yīng),包括嚴(yán)重低氧血癥、重度低血壓及死亡。這是一種血循環(huán)中B 淋巴細(xì)胞上特異性抗原抗體結(jié)合反應(yīng)的結(jié)果,并不是抗體本身的問(wèn)題。這些毒性的發(fā)生機(jī)制似乎是由于美羅華與循環(huán)中 CD20 陽(yáng)性 B 淋巴細(xì)胞(包括正常和惡性淋巴細(xì)胞) 發(fā)生反應(yīng)所致。美羅華的主要不良反應(yīng)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、喉部痙攣、呼吸困難和低血壓。對(duì)如此高有效率可能的解釋是:這些患者治療開(kāi)始時(shí)腫瘤負(fù)荷小,因?yàn)閷?duì)這些移植后患者觀察密切,一旦復(fù)發(fā)即得到治療,且事實(shí)上所有患者均為濾泡型淋巴瘤。與骨髓受侵、結(jié)外受侵、巨塊型患者相比,腫瘤負(fù)荷小的療效更好。血中藥物濃度持續(xù)時(shí)間與腫瘤緩解可能性有關(guān)。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示:血中美羅華水平通常在治療后持續(xù)升高 3～6 個(gè)月。在一項(xiàng) 166 例化療后進(jìn)展的低度惡性淋巴瘤患者進(jìn)行的試驗(yàn)中,美羅華治療濾泡型淋巴瘤有效率約 60 %。美羅華的臨床試驗(yàn)始于 1993 年。抗體與 CD20 受體結(jié)合可促進(jìn)凋亡?？贵w與 CD20 陽(yáng)性細(xì)胞結(jié)合,在補(bǔ)體和效應(yīng)細(xì)胞存在情況下發(fā)生溶細(xì)胞反應(yīng)。美羅華是利用重組 DNA 技術(shù)將鼠源免疫球蛋白( Ig) 的可變區(qū)與人免疫球蛋白 G1 恒定區(qū)結(jié)合的鼠 P 人嵌合抗體,可在中華倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞中大量產(chǎn)生。三．單克隆抗體產(chǎn)品介紹（一）. 美羅華美羅華( rituximab 。對(duì)分泌型 IgA 具有保護(hù)作用圖表 8 IGM 和分泌型 IGA 的結(jié)構(gòu)示意圖　　圖表 9 人分泌型 IGA 和 IGM 的局部產(chǎn)生示意圖免疫球蛋白的功能（一）V 區(qū)的功能：主要功能是識(shí)別和特異性的結(jié)合抗原.Ig 單體可結(jié)合兩個(gè)抗原表位，為雙價(jià) Ab +Ag——發(fā)揮免疫效應(yīng)B 細(xì)胞膜表面的 IgM 和 IgD 是 B 細(xì)胞識(shí)別抗原的受體（二）C 區(qū)的功能： IgM，IgG1~3 + Ag 經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體、IgE 的凝聚物可經(jīng)旁路途徑激活補(bǔ)體 Fc 受體 （細(xì)胞親嗜性） ：顆粒性抗原IgG 促吞噬細(xì)胞的吞噬5. ADCC 作用：腫瘤細(xì)胞等與 IgG 結(jié)合,與 細(xì)胞 Fc 受體結(jié)合,增強(qiáng)其對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用 I 型超敏反應(yīng)：IgE 穿過(guò)胎盤和黏膜圖表 10 免疫球蛋白的功能示意圖圖表 11 抗體的調(diào)理吞噬作用示意圖圖表 12 I 型超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制示意圖圖表 13 抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞作用　在近 20 年深入研究和臨床試驗(yàn)之后,單抗用于治療癌癥逐漸受到重視,并從臨床試用階段轉(zhuǎn)變?yōu)槊绹?guó) FDA 批準(zhǔn)的商品。圖表 5 免疫球蛋白的木瓜蛋白酶水解示意圖胃蛋白酶裂解 IgG 得到一個(gè)具有雙價(jià)活性的 F（ab’ ）2 段和若干個(gè)小分子多肽碎片（pFc’ ）圖表 6 免疫球蛋白的胃蛋白酶裂解　 圖表 7 免疫球蛋白的胃蛋白酶裂解（四）J 鏈和分泌片J 鏈：J 鏈?zhǔn)且粭l多肽鏈，富含半胱氨酸，由漿細(xì)胞合成。IgM、IgE 分 功能區(qū)的作用：①VH 和 VL 是結(jié)合抗原的部位；②CH 和 CL 上具有部分同種異型的遺傳志；③IgG 的 CH2 和 IgM 的 CH3 具有補(bǔ)體 C1q 結(jié)合位點(diǎn)，可啟動(dòng)補(bǔ)體活化經(jīng)典途徑；④IgG 可通過(guò)胎盤；⑤IgG 的 CH3 可結(jié)合細(xì)胞表面的 FcR；IgE 的 CH2 和 CH3 可與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的 IgE Fc 受體結(jié)合。其二級(jí)結(jié)構(gòu)是反向平行的 β 片層輕鏈分 VL 和 CL重鏈分 VH 和 CH 。鉸鏈區(qū) 位于 CH1 與 CH2 之間，含有豐富的脯氨酸，因此易伸展彎曲，而且易被木瓜蛋白酶、胃蛋白酶等水解。高變區(qū)：VH 和 VL 各有 3 個(gè)區(qū)域的氨基酸組成和排列順序特別易變化，這些區(qū)域稱為高變區(qū)。 Ig 根據(jù)其重鏈穩(wěn)定區(qū)的分子結(jié)構(gòu)和抗原特異性的不同，分為五類：類別與重鏈對(duì)應(yīng)關(guān)系如下分類： IgG、IgA、IgM、IgD、IgE，重鏈： γ、 α、 μ、 δ、 ε：κ、λ 型根據(jù)氨基酸排列順序的不同分為可變區(qū)（V）和恒定區(qū)（C） 。兩條重鏈（H）和兩條輕鏈（L） 。說(shuō)明單抗藥物有可能用于克服腫瘤細(xì)胞抗藥性。對(duì)于長(zhǎng)期使用氨甲蝶呤而出現(xiàn)抗藥性的成骨肉瘤細(xì)胞，單抗氨甲蝶呤偶聯(lián)物仍顯示較強(qiáng)的殺傷作用。據(jù)報(bào)道，抗 VEGF 的中和性單抗具有廣譜的抗腫瘤作用，對(duì)移植于裸鼠的人體癌瘤有顯著療效。以內(nèi)皮細(xì)胞為靶點(diǎn)的單抗藥物，抑制血管新生成，可能達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的；而且靜脈注射的單抗藥物也易于到達(dá)靶部位(內(nèi)皮細(xì)胞)，不需要穿越細(xì)胞外間隙到達(dá)實(shí)體瘤深部的腫瘤細(xì)胞。近年來(lái)，以血管內(nèi)皮細(xì)胞為靶點(diǎn)的單抗藥物受到廣泛關(guān)注?？?HER2 蛋白單抗與抗 EGFr單抗聯(lián)合使用對(duì)卵巢癌細(xì)胞的作用增強(qiáng)，顯示相加的抗增殖作用?？罐D(zhuǎn)鐵蛋白受體單抗構(gòu)成的免疫毒素對(duì)腦瘤細(xì)胞有高度細(xì)胞毒性；高度惡性的腫瘤對(duì)免疫毒素的敏感性更高?？?eGFr 的人鼠嵌合抗體已進(jìn)入臨床研究。表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(EGFr)在人鱗癌、乳腺癌和腦膠質(zhì)瘤等均有較高的表達(dá)。Rituxan 是以 B 細(xì)胞的 CD20 分子為靶點(diǎn)的人鼠嵌合抗體，對(duì)非霍奇金 B 細(xì)胞淋巴瘤有療效，是第一個(gè)獲美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于治療惡性腫瘤的單抗。確定單抗或單抗偶聯(lián)物在體內(nèi)具有靶向性，為進(jìn)一步闡明其療效提供了依據(jù)。靜脈內(nèi)注射抗腫瘤單抗，在腫瘤部位的濃度較高，顯示特異性定位。來(lái)源于植物或細(xì)菌的毒素，由于有強(qiáng)烈毒性，很難作為治療劑使用；但毒素(或單鏈毒素)與單抗的偶聯(lián)物可在動(dòng)物模型顯示療效。曾與單抗進(jìn)行偶聯(lián)并在裸鼠進(jìn)行療效觀察的抗癌藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽(yáng)霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲蝶呤、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥、順鉑以及長(zhǎng)春堿類衍生物等。單抗藥物具有更高的療效　由抗人體腫瘤的單抗與藥物構(gòu)成的偶聯(lián)物對(duì)移植于裸鼠的相應(yīng)人體腫瘤生長(zhǎng)有抑制作用。結(jié)合到腫瘤靶細(xì)胞表面的數(shù)量多，到非靶細(xì)胞的數(shù)量少；進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)的數(shù)量多，進(jìn)入非靶細(xì)胞內(nèi)的數(shù)量少。這種選擇性殺傷作用是單抗藥物用于腫瘤治療的重要基礎(chǔ)。單抗藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的選擇性殺傷作用　研究結(jié)果表明，單抗與藥物偶聯(lián)物或與毒素偶聯(lián)物對(duì)腫瘤靶細(xì)胞顯示選擇性殺傷作用，對(duì)表達(dá)有關(guān)抗原的腫瘤細(xì)胞作用強(qiáng)，對(duì)抗原性無(wú)關(guān)細(xì)胞的作用弱或無(wú)作用。但正因?yàn)閮r(jià)格高，所以可在短時(shí)間內(nèi)使用藥額大幅提高。但短期來(lái)看對(duì)目前的主流品種不會(huì)造成太大沖擊，因?yàn)槿缜八?，這些產(chǎn)品主要作為二線治療藥物使用，或和其他主流品種組成聯(lián)合用藥方案，并不是替代現(xiàn)有主流品種。總得來(lái)看，國(guó)內(nèi)抗腫瘤藥醫(yī)院用藥格局有向國(guó)外看齊的趨勢(shì)，突出表現(xiàn)在小分子激酶抑制劑、單抗和內(nèi)分泌類抗癌藥的份額穩(wěn)步擴(kuò)大。以醫(yī)院購(gòu)藥金額計(jì)算，植物來(lái)源性抗腫瘤藥（包括紫杉醇類、替康類、泊甙類、長(zhǎng)春堿類）仍然是份額最大的一類抗腫瘤藥，其次是抗代謝類（包括他濱類及其他核甘酸類似物類抗腫瘤藥）位居第二。癌癥每年給中國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)損失逾千億元。近 20 年來(lái)，中國(guó)癌癥死亡率上升了 %，癌癥死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡構(gòu)成的 24%。與上年相比，城市居民惡性腫瘤、腦血管病死亡比例略有上升。同時(shí) DNA 免疫激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)而持久的體液免疫，這為高產(chǎn)量特異性多克隆抗體和純度高、特異性強(qiáng)的單克隆抗體的獲得提供了必要條件，在許多疾病如病毒性疾病和腫瘤等診斷和免疫治療中具有良好的應(yīng)用前景。 技術(shù)應(yīng)用前景隨著 DNA 免疫技術(shù)的發(fā)展，能免疫除多糖類抗原外所有已知 DNA 編碼的蛋白質(zhì)抗原，如病毒蛋白、免疫球蛋白、腫瘤抗原等閉。②DNA 疫較蛋白質(zhì)免疫引起的免疫應(yīng)答較遲，這可能與 DN