【正文】 院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過）、討論意見 （主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。 三、經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。參加討論的醫(yī)護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、討論，充分發(fā)表意見。 一、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)醫(yī)護人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時報請醫(yī)務(wù)科派員參加。尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。 死亡病例討論制度 凡死亡病例均要在科內(nèi)進行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。 診斷時，查對科別、床號、病歷號、姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果 。 報告時，查對科別、病歷號。 十、放射科查對制度 檢查時，查對科別、病歷號、姓名、年齡、片號、部位、目的。 發(fā)報告時，復(fù) 核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 九、病理科查對制度 采集標本時，查對科室、姓名、性別、病歷號、標本、固定液。 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及有無濕包情況以及消毒曰期。 八、 供應(yīng)室查對制度 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步 清潔處理情況。 高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬及其他異常情況。 七、理療科及針灸室查對制度 治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 器械打包時，應(yīng)與器械卡核實， 檢查器械的性能、數(shù)量、完整性，確實無誤后方可打包，滅菌備用。 術(shù)中輸血必須嚴格執(zhí)行《輸血查對制度》。 手術(shù)前必須根據(jù)病歷、腕帶、手術(shù)通知單查對床號、病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、術(shù)前及術(shù)中用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、禁食情況、備皮、麻醉方法、攜帶物品（病歷、 X 光片）。 對特殊治療，檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。 發(fā)飲食前，查對飲食牌子與飲食種類是否相符。 醫(yī)技科室接收標本，應(yīng)有簽收記錄。 四、標本（檢驗、病理等）查對 護士根據(jù)醫(yī)囑核對標簽后，貼在符合要求的標本容器上 。 5）血型復(fù)查結(jié)果 任何一項有疑問的，不得執(zhí)行輸血。 3）交叉配血報告單上受血者的血型是否與血常規(guī)報告單上的血型相符。 1）交叉配血報告單上受血者的姓名、病歷號是否與住院病歷相符。 三、輸血查對制度 18 接受血庫送來的血液時須檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊、溶血、變色、氣泡，血袋有無破損及封口是否嚴密，檢查血袋上受血者和供血者的信息與交叉配血報告單上的是否相符，如有任何一樣不符，應(yīng)立即退回血庫。 易致過敏的藥物，給藥前后詢問過敏史（若需做皮試的藥物，皮試陰性方可使用），配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。 ②查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細觀察二者的反應(yīng)，是否有沉淀、混濁、變色等現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管。 4）更換液體（接瓶 /換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作。 三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。 一擰：用拇指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微擰動為正常，如活動度較大，則提示該溶液不能使用 。 如檢查溶液發(fā)現(xiàn)有異常，不能使用并及時上報藥劑科。 三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)，再檢查有無漂浮物或絮狀物。 一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液。 1）根據(jù)醫(yī)囑擺藥，嚴格檢查藥品質(zhì)量，并保證二人核對無誤方可。三查：用前查，用中查，用后查；七 17 對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法和時間。 搶救病 人，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者經(jīng)復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，用過的安瓿，必須經(jīng)另一人核對后方可棄去，搶救完畢，囑醫(yī)生補開醫(yī)囑并簽名。（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次）。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī)生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會診。 院領(lǐng)導以及 相 關(guān)各科負責人，應(yīng)有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。危重病人住院期間 24 小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有 手術(shù)主刀醫(yī)師查房。 對于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時視察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時檢查病人。主任或主治 醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師要做好各項準備工作，如病歷、影像學檢查片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。查房內(nèi)容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計劃，重點解決 疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級醫(yī)師、護士對診療、護理工作的意見；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量；結(jié)合臨床病例進行教學工作，講解有關(guān)重點疾病的新進展，考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對 “ 三基 ” 的掌握情況。查房內(nèi)容包括：對所管病人分組進行系統(tǒng)查房， 尤其對新入院、手術(shù)前后、重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取、指導住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；傾聽病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。查房內(nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等； 及時查看 檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。 二、三級醫(yī)師查房制度 醫(yī) 院 建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度，逐級負責，逐級請示。 15 急診科護士長應(yīng)組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。 上級醫(yī)師要嚴格把關(guān)、嚴格要求。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并 提出需要解決的問題。 晚上值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少前后夜查房各一次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主管醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時準確記錄。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適用 本辦法規(guī)定。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責。 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。 外出會診流程 邀請醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診單 醫(yī)務(wù)科對 邀請機構(gòu)的資質(zhì)等審核 被邀請科室科主任再次審核 被邀請醫(yī)師 安排相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師 前往邀請醫(yī)療機構(gòu)會診 會診單復(fù)印后交醫(yī)務(wù)科存檔 14 七、會診注意事項 會診科應(yīng)嚴格掌握會診指征。 班外時間緊急會診邀請由總值班報告院領(lǐng)導或者醫(yī)務(wù)科負責人，根據(jù)上述原則處理。必要時我院協(xié)助處理。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準備。 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診登記，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記 備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間等。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)科。并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 三、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)三天未確診、較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。 如病情需要多個科室會診，由患者所在科 (室 )向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負主要責任。 會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急會診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 被邀會診的醫(yī)師在 10分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。在特別情況下，可電話邀請。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。被邀請科室按申請科的要求，派主治或主治以上醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情 48 小時內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。 因不執(zhí)行首診負責制而造成醫(yī) 療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當事人責任。 對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。 10 對復(fù)合傷或涉及多學科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會 診、協(xié)同搶救。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認真寫好交接班記錄后方能下班。若因醫(yī)院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。若病情需要 應(yīng)收住觀察室或收住入院進一步治療。 三、醫(yī)師首診負責制 醫(yī)師首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底的制度。嚴禁相互推諉。 患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。 對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負責與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護送及病人交接手續(xù)。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負責到底。必要時通知 醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。 對復(fù)合傷或涉及多學科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負責搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。如因醫(yī)院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。病房不得拒絕收治，特別是危、急、重病人。若病情需要留觀察室觀察治療的病人，首診科室的首診醫(yī)師應(yīng)將病歷記錄清楚后收入觀察室，由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。 二、科室首診負責制 初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地搶救。 一、醫(yī)院首診負責制 凡來醫(yī)院就診的病人，均實行醫(yī)院首診負責制。 1 上虞市中醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度匯編 醫(yī)務(wù)科、護理部 2 目錄 第一部分：核心工作制度 首診負責制 ???????????????????????????? 1 會診制度 ????????????????????????????? 3 查房制度 ????????????????????????????? 7 查對制度 ????????????????????????????? 9 死亡病例討論制度 ????????????????????????? 13 新 技術(shù)準入制度 ?????????????????? ???????? 13 手術(shù)分級管理制度 ????????????????????????? 14 臨床用血管理制度 ????????????????????????? 17 危重患者搶救制