【正文】 。 醫(yī)療質量管理制度 9 一、 醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 三級護理要求 1)每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根 據(jù)患者病情，測量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4) 提供護理相關的健康指導。 一級護理要求 1)每小時巡視患 者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 5)提供護理相關的健康指導。 三級護理 1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2)生活完全自理且處于康復期的患者。 一級護理 1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4)生活部分自理，病情隨時 可能發(fā)生變化的患者。 6)實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 2)重癥監(jiān)護患者。 分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級 護理。 33 七、住院病案原則上應永久性保存。住院病人應在病人出院后 5 個工作日內(nèi)送交病案，節(jié)假日順延，遲送者按醫(yī)院相關制度處理。 四、每月定期按病案借閱制度清理借條一次，對到期或超期未還者進行催討。 二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的基礎上，對病案進行復核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊，及時做好計算機的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機分類索引輸出工作。 病案管理制度 一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。 病區(qū)各級醫(yī)師如由于擅自離崗而 影響病人搶救及治療者，應及時報醫(yī)務科，根據(jù)所造成的后果嚴重程度追究當事人責任。 上班時，各級醫(yī)師必須堅守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排從事非醫(yī)院指派的兼職工作。其他醫(yī)師離崗時，均應明示去向，若不說明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。住院醫(yī)師必須認真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應及時匯報上級醫(yī)師，并寫好重危病人交接班記錄。 32 門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需要離崗時，應向門診部主任或者護士長請假，并妥善安排好就診病人。并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。 各病房應 設交接班記錄本，對危重病人除做好床頭交接班，還應重點書面交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 11)因工作暫時離崗，除標明去向外，離崗不到者而影響工作的，追查值班人員的責任，并承擔后果。值班人員輪流進餐，值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當班護士。聽到呼叫后 5 分鐘內(nèi)必須到崗。 9）各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員喚請時應立即前往診室。 7）夜班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。夜間或節(jié)假日值班時，不得擅自去他處，如有事離開時，必須向值班醫(yī)師說明去向，并保持通信聯(lián)絡暢通。 4）一線班實行二十四小時值班制，即自值班當日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好經(jīng)管病員的醫(yī)療工作后下班。 2）各科室根據(jù)實際工作需要和技術人員構成情況，決定安排一線、二線值班，如不完全參照上述技術結構安排值班，或低職稱值高一線班時應上報醫(yī)務科備案。 1）醫(yī)院實行一線、二線值班制。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫 ，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班?？剖遗?班可以周安排，也可以月安排。科室《術前討論記錄本》由科主任指定人員記錄，要與病歷記錄相符。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術 30 方案、預計術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，做好討論記錄。 四、術前討論要認真和縝密。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。 二、討論應在術前一周內(nèi)組 織進行，手術前一天必須完成。一般手術的術前討論可在科內(nèi)進行。 一、凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。 術前討論制度 術前討論是提高手術質 量，規(guī)避手術風險的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。 五、疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結論性意見、主持人簽名。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。 四、院級疑難病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的 主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。 三、舉行疑難病例討論前應充分做好準備工作?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員盡可能參加。 一、疑難病例討論范疇：入院 57 天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。 十七、搶救病員完畢后，負責醫(yī)師及護士（長）要 做現(xiàn)場評論和初步總結。因臨床需要，總值班以及相關人員應及時到現(xiàn)場進行協(xié)調處理。 十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關值班 醫(yī)師應安排病員接送手術室搶救，而不應該強調常規(guī)的術前手續(xù)或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。危重病人搬運途中應由急診護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送。 十一、在搶救過程中，應根據(jù)實際病情及時向家屬或單位說明病情危重的原因、程度及預后，以利取得必要的理解和配合 十二、如因檢查、入院、換科室等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度如何。 九、各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留 ,以便統(tǒng)計與檢查，避免 醫(yī)療差錯。上級醫(yī)師要隨叫隨到 ,迅速參加搶救工作。 四、醫(yī)務人員不得對 危重急癥以診斷不明、經(jīng)濟問題或其他任何理由而延誤搶救。 三、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。 危重患者搶救制度 一、 搶救人員要按崗定位，實行 24h 值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 十三、為確保臨床用血規(guī)范化、科學化管理，醫(yī)院建立臨床用血管理考核制度，定期對科室用血情況進行考核檢查。 十二、建立醫(yī)院臨床急救用血制度，在醫(yī)院輸血管理委員會的領導下，統(tǒng)一調度，確保臨床的急救用血。如出現(xiàn)輸血反應等情況，應詳細記入病程記錄，填寫患者輸血反應回報單。輸血科不得為取血單項目填寫不全、未按規(guī)定審批的用血發(fā)放血液。 八、輸血科配血試驗應建立標準操作程序，血液收領核查、入庫登記及儲存管理符合要求，建立健全輸血科規(guī)章制度，并嚴格依照《紹興市醫(yī)療機構血液冷鏈管理技術規(guī)范》貯存、運輸血液；輸血科所備各型血液及血液制品，應有明顯標志，按要求保存于不同溫度冰箱或血小板振蕩箱內(nèi)，做好血液貯存冰箱的溫度觀察與記錄。對無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院醫(yī)務科或總值班同意、備案，并記入病歷。 五、臨床醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《輸血技術規(guī)范》，使用臨床用血做到科學、合理，保證輸血安全；輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，按要求填寫完整，標明輸血適應癥，上級醫(yī)師核準簽字，交輸血科備血；具體詳見《臨床輸血申請及會診制度》。 四、醫(yī)院加強臨床醫(yī)師輸血知識的培訓教育，促進醫(yī)院科學、合理、節(jié)約用血，杜絕血液浪費和濫用，輸 血適應癥應嚴格依照《臨床輸血技術規(guī)范》要求執(zhí)行，控制2U 及 2U 以下的輸血，杜絕輸“安慰血”、“營養(yǎng)血”，并積極推行成份輸血。其主要職責： 血液收發(fā)和交叉配血職能 ，保障臨床科學、合理用血的供給； 負責臨床用血計劃的申報 ； 對單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查； 臨床用血的技術指導，科學、合理用血措施的執(zhí)行； 參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。其主要職責： 貫徹落實國家、地方有關臨床用血的法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)章制度； 負責全院臨床用血的規(guī)范管理和技術指導； 指導臨床血液、血液成份和血液制品的合理使用，開展臨床合理用血、科學用血的培訓和教育； 協(xié)調處理醫(yī)院臨床輸血工作的重大問題。 臨床用血 管理制度 為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據(jù)國家《獻血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等規(guī)定，結合醫(yī)院實際情況，制定本制度。 對違反本規(guī)范超權限手術的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。 六、行政管理 各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手術級別。 以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《手術計劃核準書》，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科負責人審批或提交業(yè)務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。 外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 已經(jīng)或預期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 24 器官摘除手術。 被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。 高風險的新技術、新項目、科研手術參照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》執(zhí)行。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術。 （三） 急診手術： 擬作手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。 （二）四級手術及高度風險手術： 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含 70歲以上高齡患者的手術）。 四、手術審批權限 手術審批權限是 指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。 （八）資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持 三級手術。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 （三）副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 22 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 二、手術醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。 （三） 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： （一） 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 七 、新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，應用科室要及時制定臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質量考評標準，報請醫(yī)療管理部門核準后發(fā)布實施， 將其列入質量考核范圍內(nèi)。在科研過程中，應充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。同時要建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 21 二 、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術職稱、入院情況（含入