【文章內(nèi)容簡介】 上班后、下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視，并有與家屬多次病情告知談話的記錄和簽字。 晚上值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少前后夜查房各一次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請主管醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 線片、 CT片、心電圖、化驗(yàn)單等有關(guān)檢查報(bào)告單。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并 提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。 上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。 15 急診科護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。 責(zé)任護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 醫(yī) 院 建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請示。 住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上、 下午至少各查房一次。查房內(nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對(duì)危重病人隨時(shí)視察處理，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點(diǎn)巡視；及時(shí)、主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等； 及時(shí)查看 檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。 主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容包括：對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房， 尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取、指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；傾聽病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。 科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，每周查房 1～ 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計(jì)劃，重點(diǎn)解決 疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理工作的意見；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量；結(jié)合臨床病例進(jìn)行教學(xué)工作，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì) “ 三基 ” 的掌握情況。 科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房前，下級(jí)醫(yī)師要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片、各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治 醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見， 住院 醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并 16 請上級(jí)醫(yī)師簽名。 對(duì)于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)視察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查病人。 對(duì)新入院或新轉(zhuǎn)入院病人，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 后即時(shí) 查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。危重病人住院期間 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有 手術(shù)主刀醫(yī)師查房。 對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。 院領(lǐng)導(dǎo)以及 相 關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。 三、夜間查房制度 設(shè)有總住院醫(yī)師的情況下，總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進(jìn)行交接班的患者都要重點(diǎn)巡視，如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄 病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任匯報(bào)，必要時(shí)可經(jīng)上級(jí)醫(yī)生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診。 查對(duì)制度 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 醫(yī)囑處理后經(jīng)查對(duì)無誤方可執(zhí)行，并做到班班查對(duì)，輸入、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑者，查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄。（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次）。 臨時(shí)、長期醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行，長期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為接到該醫(yī)囑，開始處理該醫(yī)囑的時(shí)間。 搶救病 人，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者經(jīng)復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，用過的安瓿，必須經(jīng)另一人核對(duì)后方可棄去，搶救完畢，囑醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 服藥、注射、輸液需嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：用前查，用中查，用后查；七 17 對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法和時(shí)間。 用藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)、失效，針劑有無裂痕，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。 1）根據(jù)醫(yī)囑擺藥，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量，并保證二人核對(duì)無誤方可。 2）液體檢查：擺藥者須檢查每一袋 /瓶溶液的質(zhì)量，根據(jù)輸液包裝不同采用以下不同 方法： ①軟包裝溶液檢查方法：一擠、二照、三倒轉(zhuǎn)、四復(fù)照。 一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液。 二照：對(duì)光查看溶液質(zhì)量，認(rèn)真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉菌等。 三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)，再檢查有無漂浮物或絮狀物。 四復(fù)照：再一次對(duì)光照看溶液，檢查其質(zhì)量。 如檢查溶液發(fā)現(xiàn)有異常，不能使用并及時(shí)上報(bào)藥劑科。 ②對(duì)瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查類似，方法：一擰、二搖、三照、四倒轉(zhuǎn)。 一擰：用拇指、食指、中指三個(gè)手指輕輕地?cái)Q瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動(dòng)或輕微擰動(dòng)為正常，如活動(dòng)度較大，則提示該溶液不能使用 。 二搖：輕輕地?fù)u動(dòng)瓶身檢查溶液質(zhì)量。 三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。 3）配藥：配藥者在配藥前必須備齊所加藥品并再次查對(duì)無誤方可開始，配藥做到一次完成，無菌操作、劑量準(zhǔn)確，藥液盡量做到現(xiàn)配先用。 4）更換液體（接瓶 /換瓶）：更換液體時(shí)必須做好以下幾項(xiàng)工作。 ①檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。 ②查對(duì)前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細(xì)觀察二者的反應(yīng)，是否有沉淀、混濁、變色等現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管。 ③對(duì)兩種已知有配伍禁忌的藥液不能前后輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補(bǔ) 液，應(yīng)用生理鹽水間隔。 易致過敏的藥物，給藥前后詢問過敏史（若需做皮試的藥物，皮試陰性方可使用），配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。 發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。 三、輸血查對(duì)制度 18 接受血庫送來的血液時(shí)須檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊、溶血、變色、氣泡，血袋有無破損及封口是否嚴(yán)密，檢查血袋上受血者和供血者的信息與交叉配血報(bào)告單上的是否相符，如有任何一樣不符，應(yīng)立即退回血庫。 輸血前必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)，核對(duì)無誤后在交叉配血報(bào)告單上簽全名，要求從血庫取出 30 分鐘內(nèi)輸入。 1）交叉配血報(bào)告單上受血者的姓名、病歷號(hào)是否與住院病歷相符。 2）交叉配血報(bào)告單上供血者的血型、血量、血袋號(hào)是否與血袋上的標(biāo)簽相符。 3）交叉配血報(bào)告單上受血者的血型是否與血常規(guī)報(bào)告單上的血型相符。 4）交叉配血報(bào)告單上受血者和供血者血型是否相符。 5）血型復(fù)查結(jié)果 任何一項(xiàng)有疑問的，不得執(zhí)行輸血。 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)務(wù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者身份和血型，再次檢查血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 四、標(biāo)本（檢驗(yàn)、病理等）查對(duì) 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)標(biāo)簽后，貼在符合要求的標(biāo)本容器上 。 護(hù)士采集血標(biāo)本前應(yīng)確認(rèn)患者身份核對(duì)腕帶信息，讓患者陳述姓名。 醫(yī)技科室接收標(biāo)本，應(yīng)有簽收記錄。 五、特殊飲食查對(duì) 病人飲食牌，床前飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。 發(fā)飲食前，查對(duì)飲食牌子與飲食種類是否相符。 發(fā)飲食時(shí)，查對(duì)床前飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食應(yīng)與醫(yī)囑種類相符，并確認(rèn)患者身份。 對(duì)特殊治療，檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。 六、手術(shù)查對(duì)制度 接手術(shù)病人時(shí)必須根據(jù)病歷、腕帶、手術(shù)通知單查對(duì)科別、病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、術(shù)前及術(shù)中用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié) 果、禁食情況、備皮、麻醉方法、攜帶物品（病歷、 X 光片等）。 手術(shù)前必須根據(jù)病歷、腕帶、手術(shù)通知單查對(duì)床號(hào)、病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、術(shù)前及術(shù)中用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、禁食情況、備皮、麻醉方法、攜帶物品（病歷、 X 光片）。 19 術(shù)中補(bǔ)液，用藥時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)程序，用藥必須核對(duì)病區(qū)醫(yī)囑，如有疑問及時(shí)向主管醫(yī)生提出。 術(shù)中輸血必須嚴(yán)格執(zhí)行《輸血查對(duì)制度》。 手術(shù)中必須三次清點(diǎn)物品，即手術(shù)開始前，關(guān)閉體腔前，關(guān)閉體腔后，清點(diǎn)無誤后方可縫合體腔。 器械打包時(shí)，應(yīng)與器械卡核實(shí)， 檢查器械的性能、數(shù)量、完整性，確實(shí)無誤后方可打包，滅菌備用。 滅菌包使用前查對(duì)滅菌有效期，各類滅菌指示卡是否符合滅菌要求，并將指示卡及標(biāo)簽貼于護(hù)理記錄單上背面。 七、理療科及針灸室查對(duì)制度 治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬及其他異常情況。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)是否符合和有無斷針。 八、 供應(yīng)室查對(duì)制度 接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步 清潔處理情況。 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及有無濕包情況以及消毒曰期。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 九、病理科查對(duì)制度 采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、病歷號(hào)、標(biāo)本、固定液。核對(duì)無誤后，送標(biāo)本者與收集標(biāo)本者實(shí)行雙簽字。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù) 核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科室。核查無誤后，發(fā)報(bào)告者與收報(bào)告者須行雙簽字。 十、放射科查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病歷號(hào)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 20 治療時(shí)，查對(duì)科別、病歷號(hào)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病歷號(hào)。 十一、特殊檢查室 (心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 )查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、病歷號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 診斷時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、病歷號(hào)、姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果 。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病歷號(hào)、姓名、編號(hào)。 死亡病例討論制度 凡死亡病例均要在科內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例及時(shí)完成。尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過程是否及時(shí)適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。 一、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科派員參加。 二、討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào) 主要病情及診療、搶救過程，上級(jí)醫(yī)師分析病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進(jìn)行全面分析、討論，充分發(fā)表意見。最后由主持人對(duì)死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。 三、經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中?？剖摇端劳霾±懻摰怯洷尽酚煽浦魅沃付ㄈ藛T記錄，要與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過）、討論意見 （主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。 新 技術(shù)準(zhǔn)入制度 一 、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 21 二 、建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 三 、開展新技術(shù) 、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全