【導(dǎo)讀】1. 3. 7. 9. 13. 13. 14. 17. 20. 21. 22. 23. 25. 26. 27. 29. 34. 35. 35. 36. 37. 37. 38. 39. 40. 40腸道門(mén)。41. 42. 43. 43. 44專(zhuān)家門(mén)。44. 45. 45. 47. 48. 49. 49. 53. 54. 54. 55. 60. 61. 61. 62. 63. 64. 64. 65. 66. 67. 69. 70. 70. 70. 71. 71. 73. 76. 78. 78. 77. 79. 80. 82. 85. 86. 87. 87. 88. 89. 90. 92. 93. 94. 95

　　

【正文】 救。 十四、對(duì)危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班 醫(yī)師應(yīng)安排病員接送手術(shù)室搶救，而不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前手續(xù)或入院手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 十五、遇重大搶救特發(fā)事件或其他特殊問(wèn)題，如涉及到法律，糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報(bào)，并解決醫(yī)療費(fèi)用、住院手續(xù)等，必要時(shí)以書(shū)面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)、備案，向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示、匯報(bào)。因臨床需要，總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。 十六、搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留搶救室觀(guān)察。 十七、搶救病員完畢后，負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長(zhǎng)）要 做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 疑難病 例 討論制度 疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 一、疑難病例討論范疇：入院 57 天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。 二、疑難病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。 三、舉行疑難病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的人員應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)的資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書(shū)面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過(guò)。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的 主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見(jiàn)和建 29 議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 四、院級(jí)疑難病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。醫(yī)務(wù) 科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。 五、疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見(jiàn)、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫(xiě)在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì) 量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。 一、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開(kāi)展手術(shù)、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請(qǐng)科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可在科內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。 二、討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組 織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。 三、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級(jí)手術(shù)及重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象手術(shù)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 四、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 30 方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，做好討論記錄。參加討論人員 應(yīng)對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案。 五、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況，主要是參加討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見(jiàn)記錄在病程記錄中?？剖摇缎g(shù)前討論記錄本》由科主任指定人員記錄，要與病歷記錄相符。 值班及 交接班制度 一、值班制度 各科室值班、排班工作由各科主任負(fù)責(zé)?？剖遗?班可以周安排，也可以月安排。排班表一式二份，一份留科室，一份送院辦。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方后方可獨(dú)立值班。 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班人員應(yīng)由具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師擔(dān)任。值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě) ，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診和處理。 1）醫(yī)院實(shí)行一線(xiàn)、二線(xiàn)值班制。原則上一線(xiàn)值班為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案已獲得本院處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，二線(xiàn)值班為副主任醫(yī)師以上人員。 2）各科室根據(jù)實(shí)際工作需要和技術(shù)人員構(gòu)成情況，決定安排一線(xiàn)、二線(xiàn)值班，如不完全參照上述技術(shù)結(jié)構(gòu)安排值班，或低職稱(chēng)值高一線(xiàn)班時(shí)應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 3）一線(xiàn)班須住病房值班，二 線(xiàn)醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確、通訊暢通。 4）一線(xiàn)班實(shí)行二十四小時(shí)值班制，即自值班當(dāng)日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好經(jīng)管病員的醫(yī)療工作后下班。 31 5）二線(xiàn)班接班后巡視病房一次，并聽(tīng)取一線(xiàn)班醫(yī)師匯報(bào)，做到對(duì)危重?fù)尵炔∪诵闹杏袛?shù)。夜間或節(jié)假日值班時(shí)，不得擅自去他處，如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班醫(yī)師說(shuō)明去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。 6）值班醫(yī)師在每天下午下班前，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。 7）夜班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。 8）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí) 性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)性情況處理，對(duì)急診入院病員及檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，并予必要的醫(yī)療處理。 9）各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診室。值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交待去向，以保持聯(lián)絡(luò)。聽(tīng)到呼叫后 5 分鐘內(nèi)必須到崗。如遇到特殊情況，應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)先電話(huà)聯(lián)系。值班人員輪流進(jìn)餐，值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士。 10）各科值班醫(yī)師醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室 各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)故障，影響搶救。 11)因工作暫時(shí)離崗，除標(biāo)明去向外，離崗不到者而影響工作的，追查值班人員的責(zé)任，并承擔(dān)后果。 12)值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況按規(guī)定記入值班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。 二、交接班制度 住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的書(shū)面交班工作，對(duì)尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情穩(wěn)定后，方可以交給值班醫(yī)師。 各病房應(yīng) 設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重病人除做好床頭交接班，還應(yīng)重點(diǎn)書(shū)面交班。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問(wèn)題。并寫(xiě)好值班病程記錄和醫(yī)囑。 三、上班制度 上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班、不遲到、不早退。 32 門(mén)診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需要離崗時(shí)，應(yīng)向門(mén)診部主任或者護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，并妥善安排好就診病人。 病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病員進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫(xiě)好重危病人交接班記錄。 上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)科室均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)明示去向，若不說(shuō)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。 上班時(shí)間，各科必須有一位副主任以上醫(yī)師（特殊情況下可有高年資主治醫(yī)師代替）在崗。 上班時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。 病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于擅自離崗而 影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成的后果嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人責(zé)任。 醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。 病案管理制度 一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門(mén)診病案由門(mén)診病人自行保管。 二、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上，對(duì)病案進(jìn)行復(fù)核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊(cè)，及時(shí)做好計(jì)算機(jī)的病案首頁(yè)內(nèi)容輸入和計(jì)算機(jī)分類(lèi)索引輸出工作。 三、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員將整理就緒的病案要 及時(shí)反饋給各病區(qū)，在兩周內(nèi)病區(qū)完善后，再及時(shí)收回，并做好登記、簽名手續(xù)。 四、每月定期按病案借閱制度清理借條一次，對(duì)到期或超期未還者進(jìn)行催討。 五、建立病案歸檔獎(jiǎng)罰制度。住院病人應(yīng)在病人出院后 5 個(gè)工作日內(nèi)送交病案，節(jié)假日順延，遲送者按醫(yī)院相關(guān)制度處理。 六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度 (另訂 )。 33 七、住院病案原則上應(yīng)永久性保存。 分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí) 護(hù)理。 一、適用范圍 l、特級(jí)護(hù)理 1) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。 2)重癥監(jiān)護(hù)患者。 3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。 4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。 6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 7)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 一級(jí)護(hù)理 1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4)生活部分自理，病情隨時(shí) 可能發(fā)生變化的患者。 二級(jí)護(hù)理 1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2)生活部分自理的患者。 三級(jí)護(hù)理 1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 二、護(hù)理要求 特別護(hù)理要求 1)嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 34 3)準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5)保持患者的舒適和功能體位； 6)實(shí)施床旁交接班。 一級(jí)護(hù)理要求 1)每小時(shí)巡視患 者，觀(guān)察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 二級(jí)護(hù)理要求 1)每 2 小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三級(jí)護(hù)理要求 1)每 3 小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化； 2)根 據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 9 一、 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。 二、 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。