【導(dǎo)讀】1. 3. 7. 9. 13. 13. 14. 17. 20. 21. 22. 23. 25. 26. 27. 29. 34. 35. 35. 36. 37. 37. 38. 39. 40. 40腸道門。41. 42. 43. 43. 44專家門。44. 45. 45. 47. 48. 49. 49. 53. 54. 54. 55. 60. 61. 61. 62. 63. 64. 64. 65. 66. 67. 69. 70. 70. 70. 71. 71. 73. 76. 78. 78. 77. 79. 80. 82. 85. 86. 87. 87. 88. 89. 90. 92. 93. 94. 95

　　

【正文】 救。 十四、對危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班 醫(yī)師應(yīng)安排病員接送手術(shù)室搶救，而不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前手續(xù)或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機(jī)。 十五、遇重大搶救特發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律，糾紛的病員，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報、備案，向主管院長請示、匯報。因臨床需要，總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。 十六、搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。 十七、搶救病員完畢后，負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長）要 做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 疑難病 例 討論制度 疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 一、疑難病例討論范疇：入院 57 天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。 二、疑難病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。 三、舉行疑難病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的人員應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)的資料。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的 主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建 29 議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 四、院級疑難病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務(wù) 科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。 五、疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì) 量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。 一、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開展手術(shù)、有危險或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可在科內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。 二、討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組 織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。 三、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級手術(shù)及重點保護(hù)對象手術(shù)可請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 四、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準(zhǔn)備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 30 方案、預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，做好討論記錄。參加討論人員 應(yīng)對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項及防范應(yīng)急預(yù)案。 五、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況，主要是參加討論人員發(fā)言的重點內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病程記錄中。科室《術(shù)前討論記錄本》由科主任指定人員記錄，要與病歷記錄相符。 值班及 交接班制度 一、值班制度 各科室值班、排班工作由各科主任負(fù)責(zé)?？剖遗?班可以周安排，也可以月安排。排班表一式二份，一份留科室，一份送院辦。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方后方可獨立值班。 各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班人員應(yīng)由具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師擔(dān)任。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫 ，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師會診和處理。 1）醫(yī)院實行一線、二線值班制。原則上一線值班為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案已獲得本院處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，二線值班為副主任醫(yī)師以上人員。 2）各科室根據(jù)實際工作需要和技術(shù)人員構(gòu)成情況，決定安排一線、二線值班，如不完全參照上述技術(shù)結(jié)構(gòu)安排值班，或低職稱值高一線班時應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科備案。 3）一線班須住病房值班，二 線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 4）一線班實行二十四小時值班制，即自值班當(dāng)日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好經(jīng)管病員的醫(yī)療工作后下班。 31 5）二線班接班后巡視病房一次，并聽取一線班醫(yī)師匯報，做到對危重?fù)尵炔∪诵闹杏袛?shù)。夜間或節(jié)假日值班時，不得擅自去他處，如有事離開時，必須向值班醫(yī)師說明去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。 6）值班醫(yī)師在每天下午下班前，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。 7）夜班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。 8）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時 性醫(yī)療工作和病員臨時性情況處理，對急診入院病員及檢查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理。 9）各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員喚請時應(yīng)立即前往診室。值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交待去向，以保持聯(lián)絡(luò)。聽到呼叫后 5 分鐘內(nèi)必須到崗。如遇到特殊情況，應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪流進(jìn)餐，值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士。 10）各科值班醫(yī)師醫(yī)師上崗后，應(yīng)對科室 各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時出現(xiàn)故障，影響搶救。 11)因工作暫時離崗，除標(biāo)明去向外，離崗不到者而影響工作的，追查值班人員的責(zé)任，并承擔(dān)后果。 12)值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定記入值班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。 二、交接班制度 住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點病人的書面交班工作，對尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情穩(wěn)定后，方可以交給值班醫(yī)師。 各病房應(yīng) 設(shè)交接班記錄本，對危重病人除做好床頭交接班，還應(yīng)重點書面交班。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會上匯報重點病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題。并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。 三、上班制度 上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時上班、不遲到、不早退。 32 門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需要離崗時，應(yīng)向門診部主任或者護(hù)士長請假，并妥善安排好就診病人。 病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后再次對所負(fù)責(zé)的病員進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時匯報上級醫(yī)師，并寫好重危病人交接班記錄。 上班時間，病區(qū)每個科室均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時，均應(yīng)明示去向，若不說明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。 上班時間，各科必須有一位副主任以上醫(yī)師（特殊情況下可有高年資主治醫(yī)師代替）在崗。 上班時，各級醫(yī)師必須堅守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實施。 病區(qū)各級醫(yī)師如由于擅自離崗而 影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成的后果嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人責(zé)任。 醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。 病案管理制度 一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管。 二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上，對病案進(jìn)行復(fù)核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊，及時做好計算機(jī)的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機(jī)分類索引輸出工作。 三、病案統(tǒng)計室工作人員將整理就緒的病案要 及時反饋給各病區(qū)，在兩周內(nèi)病區(qū)完善后，再及時收回，并做好登記、簽名手續(xù)。 四、每月定期按病案借閱制度清理借條一次，對到期或超期未還者進(jìn)行催討。 五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病人應(yīng)在病人出院后 5 個工作日內(nèi)送交病案，節(jié)假日順延，遲送者按醫(yī)院相關(guān)制度處理。 六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度 (另訂 )。 33 七、住院病案原則上應(yīng)永久性保存。 分級護(hù)理制度 分級護(hù)理指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級 護(hù)理。 一、適用范圍 l、特級護(hù)理 1) 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。 2)重癥監(jiān)護(hù)患者。 3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。 4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。 6)實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 7)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 一級護(hù)理 1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4)生活部分自理，病情隨時 可能發(fā)生變化的患者。 二級護(hù)理 1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2)生活部分自理的患者。 三級護(hù)理 1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 二、護(hù)理要求 特別護(hù)理要求 1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 34 3)準(zhǔn)確測量出入量； 4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 5)保持患者的舒適和功能體位； 6)實施床旁交接班。 一級護(hù)理要求 1)每小時巡視患 者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 二級護(hù)理要求 1)每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4)根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三級護(hù)理要求 1)每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根 據(jù)患者病情，測量生命體征； 3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 9 一、 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 二、 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。