肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理-文庫(kù)吧資料
2025-06-01 18:12本頁(yè)面
【正文】 心排血量： SwanGanz漂浮導(dǎo)管，可及時(shí)了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。 ? 呼末二氧化碳濃度 、 肺順應(yīng)性 、 呼吸道峰壓及麻醉氣體監(jiān)測(cè) 。 ? 脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測(cè) 。h 1可維持良好的肌松。 ? 肌肉松馳藥：多采用阿曲庫(kù)胺，因其在血液中經(jīng) Hoffmann消除，而不經(jīng)過(guò)肝臟的降解；連續(xù)輸注 kg1 ）及阿曲庫(kù)胺（ mg （二）麻醉藥物選擇 ? 麻醉誘導(dǎo)：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制的藥物首選，若病人情況尚可，異丙酚（ ? 一則全身麻醉藥的用藥量減少，二則麻醉更趨穩(wěn)定安全，三則硬膜外留管可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù) 250/mm3，即可明確診斷， ? 確診后應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。 ? 頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血 ? 門(mén)脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。 ? 藥物治療和硬化劑治療均失敗時(shí)，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。 （十） 受體的術(shù)前治療 ? 內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。 ③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。 (九 )．肝臟解毒功能的改變 ? 肝病主要通過(guò)三方面影響肝臟的藥物代謝： ①通過(guò)血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過(guò)側(cè)支分流，使門(mén)脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。 ? 低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時(shí)降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。水潴留往往與肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過(guò)多或與抗利尿激素滅活減少有關(guān)。所以術(shù)前應(yīng)針對(duì)低血鉀的原因給予糾正，對(duì)防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。 激素滅活障礙對(duì)機(jī)體的影響 ? 圖 (八 )、電解質(zhì)代謝的改變 肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。滅活過(guò)程對(duì)于激素作用的時(shí)間長(zhǎng)短及強(qiáng)度具有調(diào)節(jié)控制作用。 (七 )．激素代謝的改變 許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。 ? 肝功能障礙時(shí)，由于卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。因此在肝病手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。 (五 )．碳水合物代謝的改變 ? 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 (四 )．蛋白質(zhì)代謝的改變 ? 當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白 (AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。最常見(jiàn)的是血漿 VII、 V、 X和 II（凝血酶原）因子減少。 ? 白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。 門(mén)腔分流的血流動(dòng)力學(xué)的變化 (二 )．呼吸功能及肺循環(huán)的改變 肝硬化門(mén)脈高壓病人紅細(xì)胞 2， 3—二磷酸甘油酸（ 2， 3—DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。 肝硬化心血管功能 ? 肝循環(huán)：門(mén)脈高壓 ? “ 倒流學(xué)說(shuō) ” 認(rèn)為肝硬化時(shí)肝組織的纖維化導(dǎo)致門(mén)脈血管阻力增加而引起門(mén)脈高壓 。 肝硬化心血管功能 ? 腎循環(huán) 腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降 。 ? 腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高 ， 跨心壁壓力梯度下降 。 ? 由于壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)能力降低有關(guān) 。 肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流增加） 循環(huán)容量增加、心排量增加 維持動(dòng)脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降） 可能引起心肌病 動(dòng)靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高 對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低 內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加 門(mén)脈供肝血流減少 、維持或降低肝動(dòng)脈血流 維持或降低腎血流 心血管功能改變的原因 ? 血漿胰高糖素 、 鐵蛋白 、 血管活性腸肽濃度的升高 。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常。 此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用 ， 在活體 、 部分肝移植時(shí)必須采用背馱式技術(shù) 。 7. 原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟 ， 將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置 。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種： 5. 活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位 。 4. 減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對(duì)較大 ， 受體體腔不
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