【正文】 液系統(tǒng)與凝血功能 ： ? 定期復(fù)查血常規(guī)、 PT、 APTT、 ACT等。 ? 血糖維持于 100~200mg/dl水平 。 ? 術(shù)中動脈氧分壓應(yīng)維持于 150~200mmHg水平。 呼吸系統(tǒng)： ? 潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氣道壓力、動（靜）脈血氣、吸入氧濃度、脈搏氧濃度、呼氣末二氧化碳及吸入麻醉藥濃度等。 ? 足夠的靜脈通道以便需要時能快速大量輸血輸液。 監(jiān)護(hù) 循環(huán)系統(tǒng)： ? ECG、 AL、 CVP、 PCWP、血液動力學(xué)監(jiān)測（ CO、 CI、SVR、 PVR等）、 尿量 。術(shù)前用藥應(yīng)包括預(yù)防“ 飽胃 ”用的雷尼替、胃復(fù)安（ metoclopramide）和無渣抗酸藥。術(shù)前一天 再次復(fù)習(xí)了解 病人的病史、一般生理狀況與化驗檢查。 ? 如果不能即刻獲得供肝而病人瀕臨死亡，可行全肝切除加門腔靜脈分流作為救命措施 。不能將氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，血氨水平升高? ? 此時有嚴(yán)重的凝血障礙、肝性腦病、代謝障礙，及腎臟衰竭。 ? 通過內(nèi)腔鏡可結(jié)扎曲張靜脈或使其硬化。 ? ?－阻滯劑降低心輸出量和脾臟充血程度；劑量調(diào)節(jié)至使靜息時心率降低 25％。 ? 肝靜脈壓差大于 16mmHg時出血和死亡的發(fā)生率增加。 ? 門脈高壓的合并癥有靜脈曲張出血、腹水和門體分流性腦病。 ? 腎保護(hù)包括多巴胺、鈣離子拮抗劑、 PGE I的應(yīng)用等。 ? 肝腎綜合征的病人通常在原位肝臟移植后腎臟功能恢復(fù)。 ? 肝腎綜合征的特點是尿沉渣正常、低尿鈉、氮質(zhì)血癥和少尿。 ? 肝病終末期，腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，尿鈉排泄很少或沒有。 ? 肝移植病人的腎功能障礙， 25%發(fā)生于移植前， 67%發(fā)生于移植后。 TEG（ R）視圖 sp R 450~690s K 120~450s ANG 36~46 MA 34~46 CL 30 腎臟功能 ? 肝衰病人的腎臟功能多受損。 ? LY30：指 MA出現(xiàn)后 30分鐘時的幅度下降速率。 ? MA：最大振幅。與 k時間關(guān)系密切，影響因素也 k相同。而通過增加纖維蛋白原和一定程度地增加血小板功能可縮短 K值。指從測量 R（血凝塊開始形成）到血凝塊的硬度達(dá)到某一固定水平（振幅 20mm）的時間。 可因為抗凝劑及凝血因子缺乏而RTime延長，因血液高凝狀態(tài)而 RTime縮短。 TEG參數(shù) ? R： RTime，即反應(yīng)時間。 ? 國際比值 INR ? 血栓彈性儀 （ TEG） 檢測 血栓彈性儀監(jiān)測 TEG ? TEG分析儀僅能監(jiān)測病人的凝血情況，主要基于兩個事實： – 血液凝固過程的最終結(jié)果是形成一個血塊。 ? 激活的部分凝血活酶時間 APTT： 為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗 。 肝病時常用的凝血篩選試驗及其臨床意義 ? 凝血酶原時間 PT： 為檢測外源性凝血途徑各凝血因子的篩選試驗 。 ? 抗凝和纖維蛋白溶解系統(tǒng) 。 ? 凝血的連鎖反應(yīng) 。 血管受損后 ， 血管收縮 、 血流緩慢 、 血管內(nèi)皮下膠原暴露而促使血小板發(fā)生黏附 、 聚集和釋放反應(yīng) 。 正常的止血、凝血過程 ? 初級止血過程 。 ? 同時有腎臟功能障礙的病人還可能有血小板功能障礙。同時存在的曲張靜脈出血、營養(yǎng)缺乏、凝血障礙和脾大還經(jīng)常導(dǎo)致貧血和血小板減少。 ? 若嚴(yán)重的肺動脈高壓仍然持續(xù)， 平均肺動脈壓 40mmHg或肺血管阻力大于 ，應(yīng)考慮更換受體病人，因這種情況下手術(shù)死亡率很高。 ? 立即給予肺血管擴(kuò)張劑如前列腺素 E1（ PGE1）降低肺動脈壓。 高動力循環(huán) 。 原因有：肺動 靜脈瘺 。 ⑷ 肺血流增加 。 門脈高壓時 ， 某些腸源性縮血管物質(zhì) ， 如血清素 、 神經(jīng)肽 V、 血栓素等經(jīng)自發(fā)性或外科門體分流繞過肝臟 ， 進(jìn)入肺循環(huán) ， 產(chǎn)生 CPPH。 TPA也可能是肺血管本身的血栓形成 。混合性膠原血管病也可合并肺動脈高壓，而膠原性或免疫性疾病引起的肺血管損害的表現(xiàn)與CPPH的表現(xiàn)一樣。肺動脈高壓可迅速進(jìn)展，如為不可逆的肺動脈高壓，將導(dǎo)致術(shù)中死亡率的升高。 可產(chǎn)生肺內(nèi)和肺外的肺部分流 ， 造成的右向左分流可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥 ，并增加移植手術(shù)中體循環(huán)氣栓發(fā)生以及 移植肝充血 、 缺氧 的危險 。 ? 肺動脈高壓分類： 重度以上 肺動脈高壓者應(yīng)禁忌移植手術(shù)。他們難以耐受大量容量的快速變化，如再灌注期間右室瞬間過負(fù)荷，造成肝、腸充血。 ? 多種原因可引起 ARDS。 可連續(xù)測定氣道峰壓、呼出潮氣量和給予 PEEP。 用 支氣管鏡 從病變肺段獲取支氣管肺泡沖洗液或刷取標(biāo)本做培養(yǎng)可明確診斷。注意根據(jù)病人當(dāng)時的凝血狀況。若是先天性膽道閉鎖的患兒，一年死亡率為 38%。 ? 肝肺綜合征： 見于慢性肝病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為 PaO2＜ 70mmHg，或肺泡動脈氧分壓差＞ 20mmHg，排除了肺實質(zhì)病變心內(nèi)分流等因素。 呼吸系統(tǒng) ? 低氧： 腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。 ? 懷疑有心肌病的病人可能需要做 心內(nèi)膜心肌活檢 以便做出全面評價。 ? 懷疑有心室功能障礙的病人應(yīng)行 放射性同位素掃描運動試驗 以評價心臟功能儲備。 ? 盡管存在循環(huán)高動力狀態(tài)，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心臟儲備功能。 ? 表面上類似于運動員的心臟，而不象有嚴(yán)重心肌病。 心血管系統(tǒng) ? 多數(shù)肝硬化病人有典型高排低阻狀態(tài)。 ? 如已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，最好監(jiān)測顱內(nèi)壓感受器顱內(nèi)壓變化、腦血流及腦氧代謝狀況等以便給予最佳的保護(hù)性措施。 ? 術(shù)前應(yīng)用 甘露醇 ， 皮質(zhì)激素 等降低顱內(nèi)壓。 ? 腦病早期階段，應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物。 ? 肝性腦病可增加顱內(nèi)壓。