【正文】 受體病人的術(shù)前評價 病人常有惡液質(zhì)，并伴隨肝臟衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病和嚴(yán)重代謝紊亂。 ? 大部分死亡發(fā)生于原位肝臟移植術(shù)后第 1周內(nèi)，此期間的最主要的死亡原因是心血管疾?。?％）、手術(shù)死亡（ ％）、原發(fā)性移植肝臟衰竭（ ％）和出血（ ％）。 禁忌癥 ： 獲得性免疫缺陷綜合征（ AIDS）、 嚴(yán)重膿毒癥、 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、 未治療的酒精中毒、 嚴(yán)重肺動脈高壓和嚴(yán)重心臟病。 成人原位肝臟移植 （ orthotopic liver transplantation, OLTX） 主要 適應(yīng)癥 ： 酒精性肝硬化， 非甲、非乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化， 原發(fā)性膽汁性肝硬化 隱源性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎。 活體肝部分肝移植： 親屬供給部分肝臟給患者。 其它血管和膽道重建與傳統(tǒng)原位肝移植一樣 。 背馱式原位肝移植： 即受體全肝切除時保留其下腔靜脈 ， 因此在無肝期中使下肢靜脈血流可以回流至心臟 。 ⑵ 吻合：肝上和肝下下腔靜脈 、 門靜脈 、 肝動脈吻合以及膽管重建 。 UW冷凍保存液 ： Belzer新創(chuàng)制的保存灌洗液可保持肝活力達 24~30小時，甚至更長。要延長缺血肝的存活時間，必需將熱缺血變?yōu)槔淙毖? 1963年起開始移植術(shù)后的硫唑嘌呤 、 強的松的二聯(lián)免疫抑制治療 ， 1966年又加入抗淋巴球蛋白的三聯(lián)治療 ， 提高了肝移植手術(shù)存活的病例數(shù)目 。 1963年 3月 1日 Starzl首先為一先天性膽道閉鎖癥實施原位肝移植手術(shù) ， 但患兒在術(shù)中死亡 。 – 、肝動脈： 肝臟的血液有 20~25%來自肝動脈，肝動脈壓力大、含氧量高，供給肝臟所需要的 40~60%的需 氧 量。 肝臟的血液供應(yīng)：肝的總血流量約占心排血量的 1/4，正?？蛇_ 1500ml/min。肝臟移植手術(shù)的麻醉 胡曉 北大醫(yī)院麻醉科 一些肝臟的解剖知識 正常人肝臟占體重的 1~3%， 1200~1500g。 左肝 35%/右肝 65%。 – 、 門靜脈：肝臟的 血液 有 70~75%來自門靜脈。 – 、 肝靜脈： 門靜脈 → 小葉間靜脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝動脈 → 小葉間動脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝移植手術(shù)的發(fā)展史 1955年 Welch首次實行狗的異位肝移植試驗 。 1967年 Starzl為一肝癌病人實施的肝移植手術(shù)后 ， 病人存活首次超過 1年 ， 達 400天 。 取肝 常溫下肝缺血時間超過 20分鐘 即喪失活性， 實際上肝的熱缺血時間不應(yīng)超過 5分鐘 。 低溫 5~10℃ 時如使用常規(guī)細胞內(nèi)型液灌洗可保持肝活力8~10小時 。 UW冷凍保存液 成分 每升含量 乳糖鉀鹽 100mmol KH3PO4 25mmol MgSO4 5mmol 棉糖 30mmol 腺苷 5mmol 谷光苷肽 3mmol 胰島素 100u 青霉素 40u 地塞米松 8mg 別嘌呤醇 1mM 羥乙基淀粉 50g 肝移植手術(shù)的分類 原位肝移植： ⑴ 分離：膽總管 、 門靜脈 、 肝動脈以及肝上和肝下下腔靜脈的充分游離 、 鉗夾和切斷 。 如手術(shù)結(jié)束時可見清亮色黃色膽汁流出 ， 表明植入肝功能良好 。 這種術(shù)式的供體肝的肝下下腔靜脈遠端自行縫閉 ， 只用肝上下腔靜脈袖片與受體肝上下腔靜脈作吻合 ， 看起來受體肝背馱著一個新肝 ， 故稱背馱式肝移植 。 減體積性肝移植： 即移植尸體肝 某一段給兒童，其帶血管吻合術(shù)式與原位肝移植相同。一般所提供的肝臟重量不低于受體標(biāo)準(zhǔn)肝臟的 40%，而供體留下的肝臟不低于供體標(biāo)準(zhǔn)肝臟的 30%。 原發(fā)性肝癌，腫瘤體積小于 5cm（ 3cm），無轉(zhuǎn)移。 術(shù)后死亡的主要原因是 感染 ， 其次是 心血管合并癥 、 出血 、 惡性腫瘤 、 原發(fā)性移植肝臟無功能 、多器官衰竭 、 疾病復(fù)發(fā) 、 手術(shù)死亡和排異 。 ? 術(shù)后第 2至 4周，半數(shù)以上的死亡由于感染合并癥引起。 ? CNS ? CARDIOLOGY ? RESPIRATORY ? RENAL ? METABOLISM ? HEMATOLOGY 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? 肝性腦病可表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，輕度意識障礙到深度昏迷伴腦水腫。顱內(nèi)高壓會造成移植手術(shù)預(yù)后不佳。這些藥物增加 ?氨基丁酸的神經(jīng)傳遞，加重昏迷程度。 ? 早期 控制呼吸 有助于防止腦水腫的加重。 ? 術(shù)中最好繼續(xù)顱內(nèi)壓和腦血流等監(jiān)控。外周血管阻力減低，心率增快，心輸出量和心指數(shù)增加。后負(fù)荷的降低常掩蓋心臟功能障礙，易對受體病人的心臟功能產(chǎn)生錯判。 ? 超聲心動圖 檢查心室功能。有助于心肌病的診斷，還有助于冠心病和嚴(yán)重肺動脈高壓的診斷。 ? 冠心病不是肝臟移植的禁忌癥，多數(shù)冠脈狹窄可通過PTCA術(shù)解決。同時有動靜脈分流引起的通氣 /血流比例失衡， ? 成人呼吸窘迫綜合征（ ARDS）：多種原因引起， ARDS是終末期肝臟疾病的不良合并癥，如不進行移植手術(shù)將導(dǎo)致病人死亡。 ? PaO2＜ 50mmHg者，術(shù)后 90天的死亡率是 30%。 處理 ? 較大量胸腹水的患者，在術(shù)前或術(shù)中需要放量引流。 ? 移植前必需除外膿毒癥是導(dǎo)致 ARDS的原因。 ? 術(shù)中呼吸管理需要比常規(guī)手術(shù)更復(fù)雜的呼吸機。（如 Siemens 900系列等） 肺功能 ? 術(shù)前有與腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。 ? 許多有肺動脈高壓的病人死于再灌注期或恢復(fù)期早期。低心輸出量期間可造成移植部位缺血。 分類