【正文】 入腹腔之前應(yīng)維持體溫接近 38℃ 。 體溫與體位 ? 棉片包裹肢體、頭等非手術(shù)區(qū)域。 ? 室溫 24℃ 以上，保持病人體溫 36~38℃ 。 ? 保護(hù)支撐部位，防止長(zhǎng)期壓迫而出現(xiàn)褥瘡。 低溫 ? 低溫?fù)p害血液凝結(jié)功能、損害免疫功能、降低組織氧張力、增加心血管異常及延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。麻醉越深、病人年齡越大、對(duì)體溫調(diào)節(jié)影響越大。 液體準(zhǔn)備 ? 晶體液：一般不給含乳酸的液體。 ? 血制品：新鮮紅細(xì)胞、新鮮凍干血漿、血小板、白蛋白等。 ? 復(fù)蘇藥物準(zhǔn)備。 降低肺動(dòng)脈壓。 ? 多巴胺： 2~3ug/kg/min。 ? 抑肽酶： 抑制纖溶、減少出血。 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)分為三個(gè)時(shí)期。 ? 無(wú)肝期 是肝臟被切除后的時(shí)期，常需要靜脈 靜脈轉(zhuǎn)流。并且易出現(xiàn)枸櫞酸中毒。此時(shí)容易出血、凝血機(jī)制障礙，高血鉀、低溫及代謝性酸中毒。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以行清醒氣管內(nèi)插管。 ? 阿片類藥物：芬太尼 5~10ug/kg。 維持： ? 麻醉藥：在吸入 空氣 氧氣 混合氣體下吸入異氟醚 /安氟醚 /地氟醚等， 間斷靜脈芬太尼。因?yàn)樾庖讖浬?、增加靜脈氣泡張力，引起栓塞。 ? 肌松藥：間斷靜脈給予阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨或泮庫(kù)溴銨或阿端。肌松恢復(fù)的時(shí)間與新植入肝臟的功能相關(guān)良好。 無(wú)肝前期（病肝期） ? 進(jìn)一步評(píng)價(jià)凝血功能（觀察術(shù)野、 TEG和 PT、 APTT、 ACT等檢測(cè)）。 ? 補(bǔ)充液體（晶體、膠體等） 以抵消由于吸除腹水、切斷大的曲張的靜脈所造成的多達(dá)數(shù)升的液體丟失，且要防止外科游離肝臟時(shí)短暫阻斷靜脈回流所造成低血壓。 ? 除非出血過(guò)多，此期通常不需積極糾正凝血障礙。 無(wú)肝期 ? 全肝切除需 橫斷門靜脈、肝動(dòng)脈和肝臟上下的下腔靜脈 。 ? 由于最為活躍的代謝器官肝臟被切除，此時(shí)容易發(fā)生各種電解質(zhì)和血糖的紊亂，應(yīng)注意復(fù)查血糖及電解質(zhì)，糾正其紊亂。如果MAP?≧ 30%或 CI ?≧ 50%， 應(yīng)作為使用靜脈轉(zhuǎn)流的指征。 ? 轉(zhuǎn)流的 優(yōu)點(diǎn) 是維持了腎臟的灌注壓、減輕了腹腔臟器的充血從而減少手術(shù)的出血。 ? 轉(zhuǎn)流的 缺點(diǎn) 是可導(dǎo)致低體溫、增加氣栓和血栓的發(fā)生率。 ? 缺點(diǎn)：下腔靜脈夾閉時(shí)，可能出現(xiàn)明顯的血壓下降，特別是沒(méi)有很多門脈 體循環(huán)之間側(cè)枝循環(huán)的病人，如肝功能良好的早期肝癌病人、急性肝衰病人等。 ? 除惡性腫瘤病人外，血液回收機(jī)可用于所有的病人。 ? 肝腎功能衰竭的病人血氨、乳酸和血鉀水平升高，采用血液回收機(jī)可除去多余的電解質(zhì)、枸櫞酸鹽和多余的容量，輸回紅細(xì)胞。一般其上連接于血液回收系統(tǒng)，下面連接于大的靜脈輸注導(dǎo)管。 ? 最大輸注速度為 400ml/min。 ? 用途：快速輸血、輸液，調(diào)節(jié)體溫。 ? 凍肝入腹腔時(shí)可造成體溫急劇下降，注意此時(shí)為患者保溫。 新肝期 ? 標(biāo)志是開(kāi)放進(jìn)入肝臟的門脈血流 。 ? 病因 可能是由于 冷的、酸性高鉀液 突然進(jìn)入循環(huán)。 ? 持續(xù)時(shí)間一般僅為 數(shù)分鐘 。 ? 長(zhǎng)時(shí)間需要大劑量升壓藥來(lái)維持血壓時(shí)，經(jīng)常意味著有活動(dòng)出血，需要血液制品、膠體和補(bǔ)充凝血因子等來(lái)維持血壓、血?dú)饧半娊赓|(zhì)、體溫等的穩(wěn)定。某些肝臟此時(shí)可能處于邊緣狀態(tài)， PGE1的輸注亦可改善其狀態(tài)。 ? 抑肽酶 的給予。但一般主張 維持輕度抗凝狀態(tài) ，以防止血栓形成?？墒褂?TEG監(jiān)測(cè)一些病人可能發(fā)生的早期纖溶。但一般主張 維持輕度抗凝狀態(tài)， ~（＜ ） ，以防止肝動(dòng)脈血栓形成。 ? 糾正出血傾向時(shí)，要首先排除手術(shù)出血的可能。晶體液的輸入應(yīng)根據(jù)腎臟功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。防止新肝過(guò)度充血。多巴胺輸注也有助于 改善尿量 。 ? 體溫回到正常，說(shuō)明其良好的代謝功能。 ? 代酸糾正、肌松藥作用時(shí)間縮短。 術(shù)后管理 ? 如植入肝臟功能良好，病人可在 2小時(shí)內(nèi)拔管， 24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。 ? 術(shù)后繼續(xù)多巴胺和前列腺素 E輸注。 ? 開(kāi)始抗免疫反應(yīng)治療。 ? 術(shù)后可以使用靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。 肝功能 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) AST： 〈 1000 〉 1000 〉 2500達(dá) 48h 〉 2500并升高 ALP： 〈 1000 于 48h PT： 正常 輕度延長(zhǎng) 異常 嚴(yán)重凝血障礙 膽汁： 〉 40ml/日 〈 40ml/日 很少 沒(méi)有 ? AST、 ALT于 術(shù)后三天達(dá)峰值 然后降低。腸道充血、出血可能是門脈高壓之故。 ? 甲基強(qiáng)的松： 術(shù)中 (20mg/kg)1g。 ? PGE 1： 。然后10mg/kg PO，每日兩次。 ? 右心壓力的明顯增高會(huì)危及吻合功能，肝臟充血可導(dǎo)致高膽紅素血癥，門脈高壓可引起菌血癥和內(nèi)毒素血癥而進(jìn)一步危害移植肝的功能。 ? 升壓用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素、去甲腎上腺素等?？垢哐獕褐委熤笜?biāo)為 SBP160mmHg、或 DBP95mmHg。 腎功能 ? 多種因素影響腎功能：如術(shù)前腎衰、經(jīng)常性低血壓造成腎小管壞死、免疫移植劑和血管加壓藥物引起腎動(dòng)脈收縮痙攣、一些抗生素對(duì)腎小管的損害等。 ? 利尿藥物的使用。 營(yíng)養(yǎng)、感染及內(nèi)分泌 ? 術(shù)后盡早給予腸道營(yíng)養(yǎng)。 ? 術(shù)后早期常發(fā)生高血糖，可能與應(yīng)激狀態(tài)及皮質(zhì)激素的應(yīng)用