肝臟移植手術(shù)的麻醉胡曉(文件)
【正文】 ?－阻滯劑降低心輸出量和脾臟充血程度；劑量調(diào)節(jié)至使靜息時心率降低 25％。 ? 此時有嚴(yán)重的凝血障礙、肝性腦病、代謝障礙，及腎臟衰竭。 ? 如果不能即刻獲得供肝而病人瀕臨死亡，可行全肝切除加門腔靜脈分流作為救命措施 。術(shù)前用藥應(yīng)包括預(yù)防“ 飽胃 ”用的雷尼替、胃復(fù)安（ metoclopramide）和無渣抗酸藥。 ? 足夠的靜脈通道以便需要時能快速大量輸血輸液。 ? 術(shù)中動脈氧分壓應(yīng)維持于 150~200mmHg水平。 血液系統(tǒng)與凝血功能 ： ? 定期復(fù)查血常規(guī)、 PT、 APTT、 ACT等。 血液回收機(jī)的使用 ： ? 使用血液回收機(jī)可減少對血庫紅細(xì)胞的需要量。 ? 準(zhǔn)備輸液加溫裝置，使用熱濕化器、復(fù)溫毯和強(qiáng)力空氣復(fù)溫等 保溫 裝置維持病人體溫。 ? 使用變溫毯、充氣保溫被等保溫措施。 ? 雙下肢抗血栓襪子和氣壓袖帶，術(shù)中間斷加壓。 ? 體溫低于 34℃ 時，易發(fā)生心跳驟停。 ? 凝血因子等：纖維蛋白原，凝血因子 VIII，凝血酶原復(fù)合物等。 對血管內(nèi)皮也具有有益的作用，可增加整個移植肝臟和“無再流”區(qū)域的血流，還可能具有逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞損害的作用。 開始（病肝期）先給予 200 萬 ku，然后（新肝期） 50 萬 ku/小時。此時靜脈回流減少易致低血壓；轉(zhuǎn)流易加重肺膨脹不全，降低肺順應(yīng)性。 麻醉處理 誘導(dǎo)： 腹水、活動性胃腸道出血或肝性腦病者胃排空減慢，為了防止誤吸，一般采用 吸入純氧條件下快速誘導(dǎo) 。 ? 肌松藥為琥珀酰膽堿或阿曲庫銨或維庫溴銨或羅庫溴胺等。長時間使用 N2O還可引起腸道脹氣、腸麻痹等術(shù)后腸道功能恢復(fù)困難。 TOF恢復(fù)延遲可早期發(fā)現(xiàn)到原發(fā)性移植肝臟無功能或移植肝臟功能障礙。 ? 可 給予沖擊量抑肽酶、纖維蛋白原 、白蛋白等。這可造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)波動：靜脈回流減少導(dǎo)致心輸出量減少、脾靜脈和下腔靜脈壓升高、腎臟灌注壓降低及體循環(huán)動脈壓降低。 ? 用離心泵行靜脈 靜脈轉(zhuǎn)流將來自門脈系統(tǒng)和下半身的靜脈血液回流至（ 左 ）腋靜脈。 不轉(zhuǎn)流方法 ? 優(yōu)點(diǎn)：減少低溫機(jī)會，減少機(jī)械性損傷和氣栓的機(jī)會。惡性腫瘤患者的肝移植手術(shù)，血液回收可使用于病肝血管阻斷或病肝切除之后。 ? 使用前注意連接系統(tǒng)的緊密性，仔細(xì)排除可能存在于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的微小凝塊和氣泡。 新肝前期 ? 麻醉手術(shù)醫(yī)生之間密切協(xié)調(diào)。再灌注后數(shù)分鐘可發(fā)生被稱為灌注后綜合癥的嚴(yán)重血流動力學(xué)波動，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、心率減慢、體循環(huán)阻力明顯減少和肺動脈壓升高等。對灌注后綜合癥的治療可能需要靜脈給予有 ?興奮作用的強(qiáng)效縮血管藥 如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素（苯腎 100ug/ml）。 ? 積極 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 。 再灌注期的凝血功能障礙 ? 可能與移植肝的保護(hù)液中殘留肝素和移植肝釋放的肝素等有關(guān)，一般持續(xù) 30分鐘內(nèi)。 Hb為 10g/dl左右。 ? 補(bǔ)充白蛋白、新鮮凍干血漿等，注意維持 CVP不高于15mmHg。 良好的移植肝的表現(xiàn) ? 外科醫(yī)生觀察到新肝良好的顏色、質(zhì)地軟、產(chǎn)生膽汁。 ? 凝血功能正常。保護(hù)腎臟和降低肺動脈高壓。 ? 密切觀察病人生命指征變化和肝功能恢復(fù)狀況。 免疫治療 一般在術(shù)后幾天到一周內(nèi)可出現(xiàn)排異反應(yīng)。 ? 環(huán)胞 A： 6mg/kg 靜脈 24hr輸注直到可以口服。心輸出量減少可減少肝動脈和門靜脈血流而引起吻合部位缺血。 ? 降壓藥物一般為鈣離子拮抗劑和 ?、 ?受體阻滯劑等。 10%病人需要透析。 謝謝?。?！ 。 ? 術(shù)后早期很常見細(xì)菌和霉菌感染。 ? 保護(hù)措施包括多巴胺、鈣離子拮抗劑、 PGE1等。 ? 高血壓可能由于疼痛或鎮(zhèn)靜不全以及免疫抑制劑的影響。 血液動力學(xué) ? 典型表現(xiàn)是血管擴(kuò)張的高動力狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)逐漸改善。術(shù)后一周 200~20mg/日 。 ? 術(shù)后早期常有腹水?？垢腥局委?。早期腸道營養(yǎng)。 ? 尿量增加。 ? 尿少時可首先給予液體沖擊，其后可給予滲透性利尿劑和袢利尿劑。 體液平衡與代謝的維持 ? 肝臟功能差和可能存在乳酸酸中毒的病人應(yīng)給予不含乳酸的液體維持輸液。 ? 復(fù)查 PT、 APTT、 ACT等凝血指標(biāo)，給予抑肽酶、 FFP、Platelet和相應(yīng)的凝血因子糾正凝血障礙以獲得滿意的凝血功能。 ? 復(fù)查 PT、 APTT、 ACT等凝血指標(biāo)，給予相應(yīng)的凝血因子 糾正凝血障礙 以獲得滿意的凝血功能。 ? 移植肝臟再灌注且血流動力穩(wěn)定后，灌注好的肝臟應(yīng)呈粉紅色。缺血肝臟還可 釋放其他因子包括黃嘌呤氧化酶 ，該酶可導(dǎo)致細(xì)胞毒性的氧自由基的產(chǎn)生，后者引起心肌障礙和細(xì)胞損害。 ? 門脈開放之 前 30分鐘 ，靜脈給予免疫抑制劑 甲基強(qiáng)的松龍 20mg/kg（ ≤1000mg ）或氫化可的松 20mg/kg（ ≤1000mg ） 、環(huán)磷酰胺200mg以及抗生素等。溫度調(diào)節(jié)于 38℃ 左右。 快速輸注系統(tǒng) （ Rapid Infusion System） ? 連接于較大的靜脈輸注導(dǎo)管，如漂浮導(dǎo)管鞘。 ? 方法：適當(dāng)容量補(bǔ)充、電解質(zhì)調(diào)整、血管活性藥物的應(yīng)用（多巴胺、苯腎上腺素、腎上腺素等） 血液回收機(jī)的使用 ? 使用血液回收機(jī)可減少對血庫紅細(xì)胞的需要量。流量保持于 1L/min以上。 ? 夾閉實(shí)驗(yàn)：阻斷肝臟上下的腔靜脈和門靜脈 5分鐘。常規(guī)交叉配型準(zhǔn)備的 5個單位濃縮 RBC和 5個單位 FFP應(yīng)能滿足需要。調(diào)整凝血因子的給予。 ? 神經(jīng)肌肉刺激儀四聯(lián)串刺激（ TOF）監(jiān)測肌松情況。 ? 不使用笑氣。 ? 麻醉藥為硫噴妥鈉或依托咪酯或異丙酚或咪唑安定或氯胺酮。 ? 新肝期 是新的植入肝臟再灌注后至手術(shù)完成的
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