肝臟移植手術(shù)的麻醉胡曉-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 TPA） 是 CPPH的主要病理變化之一 ， 這些栓子可能來(lái)自門脈及其側(cè)枝循環(huán)或外科門體分流的血管 ， 也有來(lái)自于瘤栓或血吸蟲卵等 。 內(nèi)毒素血癥 ， 血漿 PGF2a和 TXA2增多 ，二者均為強(qiáng)烈的縮血管劑 。 門 肺分流 。 PGE1的輸注從 ?g/kg/min起 逐漸增加劑量，直至獲得需要的效果或直至體循環(huán)低血壓限制其劑量的繼續(xù)增加。 ? 原因是多數(shù)凝血因子（ I、 II、 V、 VII、 IX和 X）合成減少、纖溶酶原激活抑制因子合成減少、以及肝臟清除纖溶酶原激活因子減少而導(dǎo)致的纖維蛋白溶解 。 本過(guò)程涉及血管和血小板正常結(jié)構(gòu)和功能 。 包括凝血活酶生成 、 凝血酶生成和纖維蛋白形成三個(gè)階段 。較正常對(duì)照延長(zhǎng) 3秒即為異常 ， 提示因子 Ⅶ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅹ 及 /或纖維蛋白原減少 。 – 血塊的物理性質(zhì)（速率、硬度及穩(wěn)定性）將決定病人是否具有正常的凝血功能，是否會(huì)出血或是否有血栓形成。 ? k ： kTime，即血凝塊的形成時(shí)間。 ? а（角度）：用于評(píng)估纖維蛋白塊形成和相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度。用于評(píng)價(jià)正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，使血凝塊變硬的因素有兩個(gè)，纖維蛋白及血小板， 其中血小板數(shù)量和功能的作用比纖維蛋白大?？赡転閷?dǎo)致肝臟損害的同一疾病所致，或腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死或肝腎綜合征的結(jié)果，間斷低血壓的影響，縮血管藥物使腎動(dòng)脈收縮，一些抗生素（如兩性霉素等）的腎損害等等。同時(shí)，類固醇、抗利尿激素代謝減低、活性增加，使水潴留超過(guò)鈉潴留，導(dǎo)致低鈉血癥。 ? 術(shù)后抗免疫治療藥物也影響腎功能。 ? 門脈高壓一般被定義為是肝靜脈楔壓差 ?10mmHg。 ? 縮血管藥如血管加壓素以 － 也很有效。肝臟糖異生作用喪失導(dǎo)致乳酸酸中毒（由于無(wú)氧代謝和高糖血癥）。 麻醉處理 ? 術(shù)前詳細(xì)的檢查和獲得全面的化驗(yàn)檢查結(jié)果。 ? 有腦病征象的病人避免給予苯二氮卓類藥物，凝血障礙的病人應(yīng)避免肌肉注射。 最大快速輸血速度應(yīng)可達(dá)到 2L/min。 血糖、酸堿平衡和電解質(zhì) ： ? 術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè) 血糖、酸堿平衡和電解質(zhì) 變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。根據(jù) Hb、 Hct等結(jié)果給予紅細(xì)胞。 ? 除惡性腫瘤病人外，血液回收機(jī)可用于所有的病人。 ? 凍肝入腹腔之前應(yīng)維持體溫接近 38℃ 。 ? 室溫 24℃ 以上，保持病人體溫 36~38℃ 。 低溫 ? 低溫?fù)p害血液凝結(jié)功能、損害免疫功能、降低組織氧張力、增加心血管異常及延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。 液體準(zhǔn)備 ? 晶體液：一般不給含乳酸的液體。 ? 復(fù)蘇藥物準(zhǔn)備。 ? 多巴胺： 2~3ug/kg/min。 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)分為三個(gè)時(shí)期。并且易出現(xiàn)枸櫞酸中毒。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以行清醒氣管內(nèi)插管。 維持： ? 麻醉藥：在吸入 空氣 氧氣 混合氣體下吸入異氟醚 /安氟醚 /地氟醚等， 間斷靜脈芬太尼。 ? 肌松藥：間斷靜脈給予阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨或泮庫(kù)溴銨或阿端。 無(wú)肝前期（病肝期） ? 進(jìn)一步評(píng)價(jià)凝血功能（觀察術(shù)野、 TEG和 PT、 APTT、 ACT等檢測(cè)）。 ? 除非出血過(guò)多，此期通常不需積極糾正凝血障礙。 ? 由于最為活躍的代謝器官肝臟被切除，此時(shí)容易發(fā)生各種電解質(zhì)和血糖的紊亂，應(yīng)注意復(fù)查血糖及電解質(zhì)，糾正其紊亂。 ? 轉(zhuǎn)流的 優(yōu)點(diǎn) 是維持了腎臟的灌注壓、減輕了腹腔臟器的充血從而減少手術(shù)的出血。 ? 缺點(diǎn)：下腔靜脈夾閉時(shí)，可能出現(xiàn)明顯的血壓下降，特別是沒(méi)有很多門脈 體循環(huán)之間側(cè)枝循環(huán)的病人，如肝功能良好的早期肝癌病人、急性肝衰病人等。 ? 肝腎功能衰竭的病人血氨、乳酸和血鉀水平升高，采用血液回收機(jī)可除去多余的電解質(zhì)、枸櫞酸鹽和多余的容量，輸回紅細(xì)胞。 ? 最大輸注速度為 400ml/min。 ? 凍肝入腹腔時(shí)可造成體溫急劇下降，注意此時(shí)為患者保溫。 ? 病因 可能是由于 冷的、酸性高鉀液 突然進(jìn)入循環(huán)。 ? 長(zhǎng)時(shí)間需要大劑量升壓藥來(lái)維持血壓時(shí)，經(jīng)常意味著有活動(dòng)出血，需要血液制品、膠體和補(bǔ)充凝血因子等來(lái)維持血壓、血?dú)饧半娊赓|(zhì)、體溫等的穩(wěn)定。 ? 抑肽酶 的給予?？墒褂?TEG監(jiān)測(cè)一些病人可能發(fā)生的早期纖溶。 ? 糾正出血傾向時(shí)，要首先排除手術(shù)出血的可能。防止新肝過(guò)度充血。 ? 體溫回到正常，說(shuō)明其良好的代謝功能。 術(shù)后管理 ? 如植入肝臟功能良好，病人可在 2小時(shí)內(nèi)拔管， 24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。 ? 開始抗免疫反應(yīng)治療。 肝功能 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) AST： 〈 1000 〉 1000 〉 2500達(dá) 48h 〉 2500并升高 ALP： 〈 1000 于 48h PT： 正常 輕度延長(zhǎng) 異常 嚴(yán)重凝血障礙 膽汁： 〉 40ml/日 〈 40ml/日 很少 沒(méi)有 ? AST、 ALT于 術(shù)后三天達(dá)峰值 然后降低。 ? 甲基強(qiáng)的松： 術(shù)中 (20mg/kg)1g。然后10mg/kg PO，每日兩次。 ? 升壓用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素、去甲腎上腺素等。 腎功能 ? 多種因素影響腎功能：如術(shù)前腎衰、經(jīng)常性低血壓造成腎小管壞死、免疫移植劑和血管加壓藥物引起腎動(dòng)脈收縮痙攣、一些抗生素對(duì)腎小管的損害等。 營(yíng)養(yǎng)、感染及內(nèi)分泌 ? 術(shù)后盡早給予腸道
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