【正文】 氣量， ?氣道壓力 ? PEEP 58 cmH2O 原因之五：肺播散 ? 氣道內痰、血廣泛進入肺泡影響氣體交換 ? 必須絕對禁止 ? 一旦發(fā)生應終止單肺通氣 ? 預防： 有效分隔雙肺 保持雙側氣道通暢，積極吸凈痰、血 呼吸音監(jiān)測 單肺通氣發(fā)生低氧血癥處理步驟 1，雙肺通氣，提高氧飽和度至安全范圍 2，聽呼吸音，確認無播散、上下肺呼吸音正常 3，纖支鏡檢，確認導管位置正確、雙肺有效分隔和雙側氣道通暢 4，提高吸氧濃度 100% 5，改變通氣參數(shù) 吸呼比 頻率 潮氣量 6，非通氣側通氧 7，間斷雙肺通氣，加快手術進程 8，其他 ? 術中管理特點之二 循環(huán)干擾大 ? 胸腔開放，血壓略降 ? 出血量常較大 ? 心律失常，心跳驟停 ? 機械性影響心肌收縮和胸內大血管受阻 嚴密觀察手術進程，加強循環(huán)監(jiān)測 易出現(xiàn)交感和副交感系的均衡性破壞 血容量的補充遵循一般原則，但對肺手術時補液量略少 ? 特點之三：關胸 麻醉處理 直視下膨肺 輕 慢 關胸時避免損傷肺 關胸畢張肺充分排胸內殘氣至水封瓶負壓 術畢處理 ? 拔管 患者清醒 肌松充分恢復 呼吸功能恢復良好 病情穩(wěn)定 ? 鎮(zhèn)痛 盡早開始！ 當肌松充分恢復（自主呼吸動力恢復）、氣道通暢、有足夠肺泡用于呼吸和循環(huán)穩(wěn)定時，疼痛是影響胸內手術后呼吸的主要因素 對術前明顯肺功能減退、肥胖、高齡、合并冠心病、哮喘、術中出血明顯患者術畢謹慎拔管，據(jù)情況提前或推遲拔管 對 “ 不能拔管 ” 病例，請認真評估病人的鎮(zhèn)痛狀況，病人是否不痛？ 常見胸內手術麻醉要點 食道手術麻醉 ? 一般情況差，術前常應適當糾正，調整內穩(wěn)態(tài) ? 手術創(chuàng)傷大，常出血較多，術中操作易致機械性循環(huán)干擾 ? 注意保持胃管位置 ? 術后注意因胃上提入胸腔和術中膈肌操作對呼吸功能的不利影響 氣道手術麻醉 ? 關鍵為麻醉通氣方式的確立 ? 易出現(xiàn)痰、血肺內播散和組織脫落阻塞遠端氣道，應高度警惕 ? 手術操作和麻醉氣道管理常發(fā)生矛盾，應確立與術者的配合方案 ? 術畢拔管操作輕柔 ? 氣管節(jié)段切除術畢注意保持頭頸前曲位 肺切除術麻醉 ? 術前應充分了解病情，了解手術方式，評估肺切除范圍對術后肺功能的影響 ? 精心實施肺功能不全病人的麻醉 ? 術畢充分肌松恢復和有效鎮(zhèn)痛對保留有效通氣肺泡處于近邊緣的患者尤為重要，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度 支氣管胸膜瘺、濕肺病人麻醉 ? 術前應抗感染治療，結合體位引流與霧化吸入促進排痰 ? 麻醉前評估健肺情況 ? 麻醉誘導力求平穩(wěn)，控制呼吸宜用小潮氣量，快速肌松迅速插管控制氣道 ? 必須插雙腔氣導管有效分隔雙肺 ? 易出現(xiàn)感染向健肺擴散 ? 氣道控制后采用健肺通氣，及時有效清理病側氣道 大咯血病人麻醉 ? 病情危急，易出現(xiàn)窒息死亡，麻醉風險大 ? 應使用雙腔氣導管有效分隔雙肺 ? 常缺少術前檢查，氣道評估困難，因而雙腔管選擇常發(fā)生偏差，可能插管失敗，導管定位常較困難 微創(chuàng)腔鏡手術麻醉 ? 創(chuàng)傷小 ? 為便于操作，需術側肺萎縮，插雙腔管； ? 病情輕（小病變）或重（僅活檢） 開胸肺活檢手術麻醉 ? 病情常較重 ? 麻醉手術時間短 ? 由于開胸并未解決疾病問題，麻醉和開胸手術操作常引起術后呼吸功能不全，應謹慎 肺大皰、氣胸病人麻醉 ? 病人多年輕 ? 控制呼吸時注意壓力限制，避免新發(fā)肺損傷 ? 健肺單側通氣，萎縮側肺復張時應緩慢、輕柔，注意防治復張性肺水腫 肺泡灌洗術麻醉 ? 必須用雙腔管有效分隔雙肺，灌洗前應纖支鏡證實 ? 每次只行單側灌洗 ? 灌洗結束吸凈灌洗側肺 縱隔手術麻醉 ? 病變常壓迫氣道 ? 可能有肌無力 ? 術中可能出血量大，手術操作易干擾循環(huán) ? 可能破胸膜出現(xiàn)氣胸或肺損傷，注意手術進程，相應處理 ? 術后加強呼吸監(jiān)測 縱隔鏡手術麻醉 ? 手術小 ? 手術操作影響麻醉氣道管理，需插抗折氣管內導管 ? 術中氣道清理較困難，加強呼吸音監(jiān)測 肺減容手術麻醉 ? 病情重，均為重度肺功能不全 ? 應嚴格掌握手術指征，術前認真評估 ? 麻醉處理個體化，謹慎用藥，宜用靜脈復合麻醉 ? 減容程度一般 2030% ? 強調術畢呼吸動力充分恢復 ? 術畢保證安全前提下盡早終止呼吸支持 THANKS 謝謝！