肝臟移植手術的麻醉胡曉(存儲版)
【正文】 肝臟還可 釋放其他因子包括黃嘌呤氧化酶 ，該酶可導致細胞毒性的氧自由基的產(chǎn)生，后者引起心肌障礙和細胞損害。 ? 復查 PT、 APTT、 ACT等凝血指標，給予相應的凝血因子 糾正凝血障礙 以獲得滿意的凝血功能。 體液平衡與代謝的維持 ? 肝臟功能差和可能存在乳酸酸中毒的病人應給予不含乳酸的液體維持輸液。 ? 尿量增加?？垢腥局委?。術后一周 200~20mg/日 。 ? 高血壓可能由于疼痛或鎮(zhèn)靜不全以及免疫抑制劑的影響。 ? 術后早期很常見細菌和霉菌感染。 10%病人需要透析。心輸出量減少可減少肝動脈和門靜脈血流而引起吻合部位缺血。 免疫治療 一般在術后幾天到一周內(nèi)可出現(xiàn)排異反應。保護腎臟和降低肺動脈高壓。 良好的移植肝的表現(xiàn) ? 外科醫(yī)生觀察到新肝良好的顏色、質地軟、產(chǎn)生膽汁。 Hb為 10g/dl左右。 ? 積極 糾正酸堿失衡和電解質紊亂 。再灌注后數(shù)分鐘可發(fā)生被稱為灌注后綜合癥的嚴重血流動力學波動，表現(xiàn)為嚴重低血壓、心率減慢、體循環(huán)阻力明顯減少和肺動脈壓升高等。 ? 使用前注意連接系統(tǒng)的緊密性，仔細排除可能存在于導管系統(tǒng)內(nèi)的微小凝塊和氣泡。 不轉流方法 ? 優(yōu)點：減少低溫機會，減少機械性損傷和氣栓的機會。這可造成嚴重的血流動力學波動：靜脈回流減少導致心輸出量減少、脾靜脈和下腔靜脈壓升高、腎臟灌注壓降低及體循環(huán)動脈壓降低。 TOF恢復延遲可早期發(fā)現(xiàn)到原發(fā)性移植肝臟無功能或移植肝臟功能障礙。 ? 肌松藥為琥珀酰膽堿或阿曲庫銨或維庫溴銨或羅庫溴胺等。此時靜脈回流減少易致低血壓；轉流易加重肺膨脹不全，降低肺順應性。 對血管內(nèi)皮也具有有益的作用，可增加整個移植肝臟和“無再流”區(qū)域的血流，還可能具有逆轉肝細胞損害的作用。 ? 體溫低于 34℃ 時，易發(fā)生心跳驟停。 ? 使用變溫毯、充氣保溫被等保溫措施。 血液回收機的使用 ： ? 使用血液回收機可減少對血庫紅細胞的需要量。 ? 術中動脈氧分壓應維持于 150~200mmHg水平。術前用藥應包括預防“ 飽胃 ”用的雷尼替、胃復安（ metoclopramide）和無渣抗酸藥。 ? 此時有嚴重的凝血障礙、肝性腦病、代謝障礙，及腎臟衰竭。 ? 門脈高壓的合并癥有靜脈曲張出血、腹水和門體分流性腦病。 ? 肝病終末期，腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，尿鈉排泄很少或沒有。 ? MA：最大振幅。 可因為抗凝劑及凝血因子缺乏而RTime延長，因血液高凝狀態(tài)而 RTime縮短。 肝病時常用的凝血篩選試驗及其臨床意義 ? 凝血酶原時間 PT： 為檢測外源性凝血途徑各凝血因子的篩選試驗 。 正常的止血、凝血過程 ? 初級止血過程 。 ? 立即給予肺血管擴張劑如前列腺素 E1（ PGE1）降低肺動脈壓。 門脈高壓時 ， 某些腸源性縮血管物質 ， 如血清素 、 神經(jīng)肽 V、 血栓素等經(jīng)自發(fā)性或外科門體分流繞過肝臟 ， 進入肺循環(huán) ， 產(chǎn)生 CPPH。 可產(chǎn)生肺內(nèi)和肺外的肺部分流 ， 造成的右向左分流可導致嚴重的低氧血癥 ，并增加移植手術中體循環(huán)氣栓發(fā)生以及 移植肝充血 、 缺氧 的危險 。 可連續(xù)測定氣道峰壓、呼出潮氣量和給予 PEEP。 ? 肝肺綜合征： 見于慢性肝病患者，診斷標準為 PaO2＜ 70mmHg，或肺泡動脈氧分壓差＞ 20mmHg，排除了肺實質病變心內(nèi)分流等因素。 ? 盡管存在循環(huán)高動力狀態(tài)，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心臟儲備功能。 ? 術前應用 甘露醇 ， 皮質激素 等降低顱內(nèi)壓。 ? 大部分死亡發(fā)生于原位肝臟移植術后第 1周內(nèi)，此期間的最主要的死亡原因是心血管疾?。?％）、手術死亡（ ％）、原發(fā)性移植肝臟衰竭（ ％）和出血（ ％）。 其它血管和膽道重建與傳統(tǒng)原位肝移植一樣 。要延長缺血肝的存活時間，必需將熱缺血變?yōu)槔淙毖? 肝臟的血液供應：肝的總血流量約占心排血量的 1/4，正?？蛇_ 1500ml/min。 – 、 肝靜脈： 門靜脈 → 小葉間靜脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝動脈 → 小葉間動脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝移植手術的發(fā)展史 1955年 Welch首次實行狗的異位肝移植試驗 。 UW冷凍保存液 成分 每升含量 乳糖鉀鹽 100mmol KH3PO4 25mmol MgSO4 5mmol 棉糖 30mmol 腺苷 5mmol 谷光苷肽 3mmol 胰島素 100u 青霉素 40u 地塞米松 8mg 別嘌呤醇 1mM 羥乙基淀粉 50g 肝移植手術的分類 原位肝移植： ⑴ 分離：膽總管 、 門靜脈 、 肝動脈以及肝上和肝下下腔靜脈的充分游離 、 鉗夾和切斷 。一般所提供的肝臟重量不低于受體標準肝臟的 40%，而供體留下的肝臟不低于供體標準肝臟的 30%。 ? CNS ? CARDIOLOGY ? RESPIRATORY ? RENAL ? METABOLISM ? HEMATOLOGY 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? 肝性腦病可表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，輕度意識障礙到深度昏迷伴腦水腫。 ? 術中最好繼續(xù)顱內(nèi)壓和腦血流等監(jiān)控。有助于心肌病的診斷，還有助于冠心病和嚴重肺動脈高壓的診斷。 處理 ? 較大量胸腹水的患者，在術前或術中需要放量引流。 ? 許多有肺動脈高壓的病人死于再灌注期或恢復期早期。 肺動脈高壓的 發(fā)病機理 ⑴ 自身免疫： 部分 CPPH病人表現(xiàn)有多系統(tǒng)膠原血管病，如增生性或腹膜性腎小球腎炎、雷諾氏現(xiàn)象、壞死性肺血管炎等。 肝硬化門脈高壓時 ， 也有肺血流增加 。 凝血障礙 ? 肝病病人常有嚴重的凝血功能障礙。 血小
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