肝臟移植手術(shù)的麻醉胡曉(存儲(chǔ)版)
【正文】 肝臟還可 釋放其他因子包括黃嘌呤氧化酶 ，該酶可導(dǎo)致細(xì)胞毒性的氧自由基的產(chǎn)生，后者引起心肌障礙和細(xì)胞損害。 ? 復(fù)查 PT、 APTT、 ACT等凝血指標(biāo)，給予相應(yīng)的凝血因子 糾正凝血障礙 以獲得滿意的凝血功能。 體液平衡與代謝的維持 ? 肝臟功能差和可能存在乳酸酸中毒的病人應(yīng)給予不含乳酸的液體維持輸液。 ? 尿量增加?？垢腥局委?。術(shù)后一周 200~20mg/日 。 ? 高血壓可能由于疼痛或鎮(zhèn)靜不全以及免疫抑制劑的影響。 ? 術(shù)后早期很常見細(xì)菌和霉菌感染。 10%病人需要透析。心輸出量減少可減少肝動(dòng)脈和門靜脈血流而引起吻合部位缺血。 免疫治療 一般在術(shù)后幾天到一周內(nèi)可出現(xiàn)排異反應(yīng)。保護(hù)腎臟和降低肺動(dòng)脈高壓。 良好的移植肝的表現(xiàn) ? 外科醫(yī)生觀察到新肝良好的顏色、質(zhì)地軟、產(chǎn)生膽汁。 Hb為 10g/dl左右。 ? 積極 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 。再灌注后數(shù)分鐘可發(fā)生被稱為灌注后綜合癥的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、心率減慢、體循環(huán)阻力明顯減少和肺動(dòng)脈壓升高等。 ? 使用前注意連接系統(tǒng)的緊密性，仔細(xì)排除可能存在于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的微小凝塊和氣泡。 不轉(zhuǎn)流方法 ? 優(yōu)點(diǎn)：減少低溫機(jī)會(huì)，減少機(jī)械性損傷和氣栓的機(jī)會(huì)。這可造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：靜脈回流減少導(dǎo)致心輸出量減少、脾靜脈和下腔靜脈壓升高、腎臟灌注壓降低及體循環(huán)動(dòng)脈壓降低。 TOF恢復(fù)延遲可早期發(fā)現(xiàn)到原發(fā)性移植肝臟無功能或移植肝臟功能障礙。 ? 肌松藥為琥珀酰膽堿或阿曲庫銨或維庫溴銨或羅庫溴胺等。此時(shí)靜脈回流減少易致低血壓；轉(zhuǎn)流易加重肺膨脹不全，降低肺順應(yīng)性。 對(duì)血管內(nèi)皮也具有有益的作用，可增加整個(gè)移植肝臟和“無再流”區(qū)域的血流，還可能具有逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞損害的作用。 ? 體溫低于 34℃ 時(shí)，易發(fā)生心跳驟停。 ? 使用變溫毯、充氣保溫被等保溫措施。 血液回收機(jī)的使用 ： ? 使用血液回收機(jī)可減少對(duì)血庫紅細(xì)胞的需要量。 ? 術(shù)中動(dòng)脈氧分壓應(yīng)維持于 150~200mmHg水平。術(shù)前用藥應(yīng)包括預(yù)防“ 飽胃 ”用的雷尼替、胃復(fù)安（ metoclopramide）和無渣抗酸藥。 ? 此時(shí)有嚴(yán)重的凝血障礙、肝性腦病、代謝障礙，及腎臟衰竭。 ? 門脈高壓的合并癥有靜脈曲張出血、腹水和門體分流性腦病。 ? 肝病終末期，腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，尿鈉排泄很少或沒有。 ? MA：最大振幅。 可因?yàn)榭鼓齽┘澳蜃尤狈Χ鳵Time延長(zhǎng)，因血液高凝狀態(tài)而 RTime縮短。 肝病時(shí)常用的凝血篩選試驗(yàn)及其臨床意義 ? 凝血酶原時(shí)間 PT： 為檢測(cè)外源性凝血途徑各凝血因子的篩選試驗(yàn) 。 正常的止血、凝血過程 ? 初級(jí)止血過程 。 ? 立即給予肺血管擴(kuò)張劑如前列腺素 E1（ PGE1）降低肺動(dòng)脈壓。 門脈高壓時(shí) ， 某些腸源性縮血管物質(zhì) ， 如血清素 、 神經(jīng)肽 V、 血栓素等經(jīng)自發(fā)性或外科門體分流繞過肝臟 ， 進(jìn)入肺循環(huán) ， 產(chǎn)生 CPPH。 可產(chǎn)生肺內(nèi)和肺外的肺部分流 ， 造成的右向左分流可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥 ，并增加移植手術(shù)中體循環(huán)氣栓發(fā)生以及 移植肝充血 、 缺氧 的危險(xiǎn) 。 可連續(xù)測(cè)定氣道峰壓、呼出潮氣量和給予 PEEP。 ? 肝肺綜合征： 見于慢性肝病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為 PaO2＜ 70mmHg，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差＞ 20mmHg，排除了肺實(shí)質(zhì)病變心內(nèi)分流等因素。 ? 盡管存在循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心臟儲(chǔ)備功能。 ? 術(shù)前應(yīng)用 甘露醇 ， 皮質(zhì)激素 等降低顱內(nèi)壓。 ? 大部分死亡發(fā)生于原位肝臟移植術(shù)后第 1周內(nèi)，此期間的最主要的死亡原因是心血管疾病（ ％）、手術(shù)死亡（ ％）、原發(fā)性移植肝臟衰竭（ ％）和出血（ ％）。 其它血管和膽道重建與傳統(tǒng)原位肝移植一樣 。要延長(zhǎng)缺血肝的存活時(shí)間，必需將熱缺血變?yōu)槔淙毖? 肝臟的血液供應(yīng)：肝的總血流量約占心排血量的 1/4，正?？蛇_(dá) 1500ml/min。 – 、 肝靜脈： 門靜脈 → 小葉間靜脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝動(dòng)脈 → 小葉間動(dòng)脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝移植手術(shù)的發(fā)展史 1955年 Welch首次實(shí)行狗的異位肝移植試驗(yàn) 。 UW冷凍保存液 成分 每升含量 乳糖鉀鹽 100mmol KH3PO4 25mmol MgSO4 5mmol 棉糖 30mmol 腺苷 5mmol 谷光苷肽 3mmol 胰島素 100u 青霉素 40u 地塞米松 8mg 別嘌呤醇 1mM 羥乙基淀粉 50g 肝移植手術(shù)的分類 原位肝移植： ⑴ 分離：膽總管 、 門靜脈 、 肝動(dòng)脈以及肝上和肝下下腔靜脈的充分游離 、 鉗夾和切斷 。一般所提供的肝臟重量不低于受體標(biāo)準(zhǔn)肝臟的 40%，而供體留下的肝臟不低于供體標(biāo)準(zhǔn)肝臟的 30%。 ? CNS ? CARDIOLOGY ? RESPIRATORY ? RENAL ? METABOLISM ? HEMATOLOGY 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? 肝性腦病可表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，輕度意識(shí)障礙到深度昏迷伴腦水腫。 ? 術(shù)中最好繼續(xù)顱內(nèi)壓和腦血流等監(jiān)控。有助于心肌病的診斷，還有助于冠心病和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的診斷。 處理 ? 較大量胸腹水的患者，在術(shù)前或術(shù)中需要放量引流。 ? 許多有肺動(dòng)脈高壓的病人死于再灌注期或恢復(fù)期早期。 肺動(dòng)脈高壓的 發(fā)病機(jī)理 ⑴ 自身免疫： 部分 CPPH病人表現(xiàn)有多系統(tǒng)膠原血管病，如增生性或腹膜性腎小球腎炎、雷諾氏現(xiàn)象、壞死性肺血管炎等。 肝硬化門脈高壓時(shí) ， 也有肺血流增加 。 凝血障礙 ? 肝病病人常有嚴(yán)重的凝血功能障礙。 血小
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