肝臟移植手術(shù)的麻醉胡曉-免費閱讀
【正文】 營養(yǎng)、感染及內(nèi)分泌 ? 術(shù)后盡早給予腸道營養(yǎng)。 ? 升壓用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素、去甲腎上腺素等。 ? 甲基強的松： 術(shù)中 (20mg/kg)1g。 ? 開始抗免疫反應(yīng)治療。 ? 體溫回到正常，說明其良好的代謝功能。 ? 糾正出血傾向時，要首先排除手術(shù)出血的可能。 ? 抑肽酶 的給予。 ? 病因 可能是由于 冷的、酸性高鉀液 突然進入循環(huán)。 ? 最大輸注速度為 400ml/min。 ? 缺點：下腔靜脈夾閉時，可能出現(xiàn)明顯的血壓下降，特別是沒有很多門脈 體循環(huán)之間側(cè)枝循環(huán)的病人，如肝功能良好的早期肝癌病人、急性肝衰病人等。 ? 由于最為活躍的代謝器官肝臟被切除，此時容易發(fā)生各種電解質(zhì)和血糖的紊亂，應(yīng)注意復(fù)查血糖及電解質(zhì)，糾正其紊亂。 無肝前期（病肝期） ? 進一步評價凝血功能（觀察術(shù)野、 TEG和 PT、 APTT、 ACT等檢測）。 維持： ? 麻醉藥：在吸入 空氣 氧氣 混合氣體下吸入異氟醚 /安氟醚 /地氟醚等， 間斷靜脈芬太尼。并且易出現(xiàn)枸櫞酸中毒。 ? 多巴胺： 2~3ug/kg/min。 液體準備 ? 晶體液：一般不給含乳酸的液體。 ? 室溫 24℃ 以上，保持病人體溫 36~38℃ 。 ? 除惡性腫瘤病人外，血液回收機可用于所有的病人。 血糖、酸堿平衡和電解質(zhì) ： ? 術(shù)中定時監(jiān)測 血糖、酸堿平衡和電解質(zhì) 變化，隨時進行調(diào)整。 ? 有腦病征象的病人避免給予苯二氮卓類藥物，凝血障礙的病人應(yīng)避免肌肉注射。肝臟糖異生作用喪失導(dǎo)致乳酸酸中毒（由于無氧代謝和高糖血癥）。 ? 門脈高壓一般被定義為是肝靜脈楔壓差 ?10mmHg。同時，類固醇、抗利尿激素代謝減低、活性增加，使水潴留超過鈉潴留，導(dǎo)致低鈉血癥。用于評價正在形成的血凝塊的最大強度或硬度，使血凝塊變硬的因素有兩個，纖維蛋白及血小板， 其中血小板數(shù)量和功能的作用比纖維蛋白大。 ? k ： kTime，即血凝塊的形成時間。較正常對照延長 3秒即為異常 ， 提示因子 Ⅶ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅹ 及 /或纖維蛋白原減少 。 本過程涉及血管和血小板正常結(jié)構(gòu)和功能 。 PGE1的輸注從 ?g/kg/min起 逐漸增加劑量，直至獲得需要的效果或直至體循環(huán)低血壓限制其劑量的繼續(xù)增加。 內(nèi)毒素血癥 ， 血漿 PGF2a和 TXA2增多 ，二者均為強烈的縮血管劑 。 ? 嚴重的肺動脈高壓有時與門脈高壓同時發(fā)生。（如 Siemens 900系列等） 肺功能 ? 術(shù)前有與腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。 ? PaO2＜ 50mmHg者，術(shù)后 90天的死亡率是 30%。 ? 超聲心動圖 檢查心室功能。 ? 早期 控制呼吸 有助于防止腦水腫的加重。 ? 術(shù)后第 2至 4周，半數(shù)以上的死亡由于感染合并癥引起。 減體積性肝移植： 即移植尸體肝 某一段給兒童，其帶血管吻合術(shù)式與原位肝移植相同。 低溫 5~10℃ 時如使用常規(guī)細胞內(nèi)型液灌洗可保持肝活力8~10小時 。 – 、 門靜脈：肝臟的 血液 有 70~75%來自門靜脈。 – 、肝動脈： 肝臟的血液有 20~25%來自肝動脈，肝動脈壓力大、含氧量高，供給肝臟所需要的 40~60%的需 氧 量。 UW冷凍保存液 ： Belzer新創(chuàng)制的保存灌洗液可保持肝活力達 24~30小時，甚至更長。 活體肝部分肝移植： 親屬供給部分肝臟給患者。 受體病人的術(shù)前評價 病人常有惡液質(zhì)，并伴隨肝臟衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病和嚴重代謝紊亂。 ? 如已經(jīng)發(fā)生嚴重腦水腫，最好監(jiān)測顱內(nèi)壓感受器顱內(nèi)壓變化、腦血流及腦氧代謝狀況等以便給予最佳的保護性措施。 ? 懷疑有心室功能障礙的病人應(yīng)行 放射性同位素掃描運動試驗 以評價心臟功能儲備。若是先天性膽道閉鎖的患兒，一年死亡率為 38%。 ? 多種原因可引起 ARDS。肺動脈高壓可迅速進展，如為不可逆的肺動脈高壓，將導(dǎo)致術(shù)中死亡率的升高。 ⑷ 肺血流增加 。 ? 若嚴重的肺動脈高壓仍然持續(xù)， 平均肺動脈壓 40mmHg或肺血管阻力大于 ，應(yīng)考慮更換受體病人，因這種情況下手術(shù)死亡率很高。 血管受損后 ， 血管收縮 、 血流緩慢 、 血管內(nèi)皮下膠原暴露而促使血小板發(fā)生黏附 、 聚集和釋放反應(yīng) 。 ? 激活的部分凝血活酶時間 APTT： 為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗 。指從測量 R（血凝塊開始形成）到血凝塊的硬度達到某一固定水平（振幅 20mm）的時間。 ? LY30：指 MA出現(xiàn)后 30分鐘時的幅度下降速率。 ? 肝腎綜合征的特點是尿沉渣正常、低尿鈉、氮質(zhì)血癥和少尿。 ? 肝靜脈壓差大于 16mmHg時出血和死亡的發(fā)生率增加。不能將氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，血氨水平升高? 監(jiān)護 循環(huán)系統(tǒng)： ? ECG、 AL、 CVP、 PCWP、血液動力學(xué)監(jiān)測（ CO、 CI、SVR、 PVR等）、 尿量 。 ? 血糖維持于 100~200mg/dl水平 。 ? 肝腎功能衰竭的病人血氨、乳酸和血鉀水平升高，采用血液回收機可除去多余的電解質(zhì)、枸櫞酸鹽和多余的容量，輸回紅細胞。 ? 體溫 38 ℃ 以上對病人的大腦功能不利。 ? 膠體液：血定安、血代或賀斯等。 保護腎功能。 ? 新肝期 是新的植入肝臟再灌注后至手術(shù)完成的時期。 ? 不使用笑氣。調(diào)整凝血因子的給予。 ? 夾閉實驗：阻斷肝臟上下的腔靜脈和門靜脈 5分鐘。 ? 方法：適當(dāng)容量補充、電解質(zhì)調(diào)整、血管活性藥物的應(yīng)用（多巴胺、苯腎上腺素、腎上腺素等） 血液回收機的使用 ? 使用血液回收機可減少對血庫紅細胞的需要量。溫度調(diào)節(jié)于 38℃ 左右。缺血
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