肝臟移植手術(shù)的麻醉胡曉-全文預(yù)覽
【正文】 時(shí)期。 ? 病肝期或無肝前期 是指手術(shù)游離肝臟的時(shí)期；此時(shí)有大量腹水釋放而減壓，并且容易出血而致低血壓。 保護(hù)腎功能。 其它 ? 前列腺素 E（ PGE I）： ~。 ? 膠體液：血定安、血代或賀斯等。 ? 麻醉損傷體溫調(diào)節(jié)功能。 ? 體溫 38 ℃ 以上對(duì)病人的大腦功能不利。 ? 保持室溫 23~25℃ 。 ? 肝腎功能衰竭的病人血氨、乳酸和血鉀水平升高，采用血液回收機(jī)可除去多余的電解質(zhì)、枸櫞酸鹽和多余的容量，輸回紅細(xì)胞。維持 Hb高于 8g/dl、 Hct高于 30%。 ? 血糖維持于 100~200mg/dl水平 。 呼吸系統(tǒng)： ? 潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氣道壓力、動(dòng)（靜）脈血?dú)?、吸入氧濃度、脈搏氧濃度、呼氣末二氧化碳及吸入麻醉藥濃度等。 監(jiān)護(hù) 循環(huán)系統(tǒng)： ? ECG、 AL、 CVP、 PCWP、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（ CO、 CI、SVR、 PVR等）、 尿量 。術(shù)前一天 再次復(fù)習(xí)了解 病人的病史、一般生理狀況與化驗(yàn)檢查。不能將氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，血氨水平升高? ? 通過內(nèi)腔鏡可結(jié)扎曲張靜脈或使其硬化。 ? 肝靜脈壓差大于 16mmHg時(shí)出血和死亡的發(fā)生率增加。 ? 腎保護(hù)包括多巴胺、鈣離子拮抗劑、 PGE I的應(yīng)用等。 ? 肝腎綜合征的特點(diǎn)是尿沉渣正常、低尿鈉、氮質(zhì)血癥和少尿。 ? 肝移植病人的腎功能障礙， 25%發(fā)生于移植前， 67%發(fā)生于移植后。 ? LY30：指 MA出現(xiàn)后 30分鐘時(shí)的幅度下降速率。與 k時(shí)間關(guān)系密切，影響因素也 k相同。指從測(cè)量 R（血凝塊開始形成）到血凝塊的硬度達(dá)到某一固定水平（振幅 20mm）的時(shí)間。 TEG參數(shù) ? R： RTime，即反應(yīng)時(shí)間。 ? 激活的部分凝血活酶時(shí)間 APTT： 為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗(yàn) 。 ? 抗凝和纖維蛋白溶解系統(tǒng) 。 血管受損后 ， 血管收縮 、 血流緩慢 、 血管內(nèi)皮下膠原暴露而促使血小板發(fā)生黏附 、 聚集和釋放反應(yīng) 。 ? 同時(shí)有腎臟功能障礙的病人還可能有血小板功能障礙。 ? 若嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓仍然持續(xù)， 平均肺動(dòng)脈壓 40mmHg或肺血管阻力大于 ，應(yīng)考慮更換受體病人，因這種情況下手術(shù)死亡率很高。 高動(dòng)力循環(huán) 。 ⑷ 肺血流增加 。 TPA也可能是肺血管本身的血栓形成 。肺動(dòng)脈高壓可迅速進(jìn)展，如為不可逆的肺動(dòng)脈高壓，將導(dǎo)致術(shù)中死亡率的升高。 ? 肺動(dòng)脈高壓分類： 重度以上 肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)禁忌移植手術(shù)。 ? 多種原因可引起 ARDS。 用 支氣管鏡 從病變肺段獲取支氣管肺泡沖洗液或刷取標(biāo)本做培養(yǎng)可明確診斷。若是先天性膽道閉鎖的患兒，一年死亡率為 38%。 呼吸系統(tǒng) ? 低氧： 腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。 ? 懷疑有心室功能障礙的病人應(yīng)行 放射性同位素掃描運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 以評(píng)價(jià)心臟功能儲(chǔ)備。 ? 表面上類似于運(yùn)動(dòng)員的心臟，而不象有嚴(yán)重心肌病。 ? 如已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，最好監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓感受器顱內(nèi)壓變化、腦血流及腦氧代謝狀況等以便給予最佳的保護(hù)性措施。 ? 腦病早期階段，應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物。 受體病人的術(shù)前評(píng)價(jià) 病人常有惡液質(zhì)，并伴隨肝臟衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病和嚴(yán)重代謝紊亂。 禁忌癥 ： 獲得性免疫缺陷綜合征（ AIDS）、 嚴(yán)重膿毒癥、 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、 未治療的酒精中毒、 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重心臟病。 活體肝部分肝移植： 親屬供給部分肝臟給患者。 背馱式原位肝移植： 即受體全肝切除時(shí)保留其下腔靜脈 ， 因此在無肝期中使下肢靜脈血流可以回流至心臟 。 UW冷凍保存液 ： Belzer新創(chuàng)制的保存灌洗液可保持肝活力達(dá) 24~30小時(shí)，甚至更長。 1963年起開始移植術(shù)后的硫唑嘌呤 、 強(qiáng)的松的二聯(lián)免疫抑制治療 ， 1966年又加入抗淋巴球蛋白的三聯(lián)治療 ， 提高了肝移植手術(shù)存活的病例數(shù)目 。 – 、肝動(dòng)脈： 肝臟的血液有 20~25%來自肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈壓力大、含氧量高，供給肝臟所需要的 40~60%的需 氧 量。肝臟移植手術(shù)的麻醉 胡曉 北大醫(yī)院麻醉科 一些肝臟的解剖知識(shí) 正常人肝臟占體重的 1~3%， 1200~1500g。 – 、 門靜脈：肝臟的 血液 有 70~75%來自門靜脈。 1967年 Starzl為一肝癌病人實(shí)施的肝移植手術(shù)后 ， 病人存活首次超過 1年 ， 達(dá) 400天 。 低溫 5~10℃ 時(shí)如使用常規(guī)細(xì)胞內(nèi)型液灌洗可保持肝活力8~10小時(shí) 。 如手術(shù)結(jié)束時(shí)可見清亮色黃色膽汁流出 ， 表明植入肝功能良好 。 減體積性肝移植： 即移植尸體肝 某一段給兒童，其帶血管吻合術(shù)式與原位肝移植相同。 原發(fā)性肝癌，腫瘤體積小于 5cm（ 3cm），無轉(zhuǎn)移。 ? 術(shù)后第 2至 4周，半數(shù)以上的死亡由于感染合并癥引起。顱內(nèi)高壓會(huì)造成移植手術(shù)預(yù)后不佳。 ? 早期 控制呼吸 有助于防止腦水腫的加重。外周血管阻力減低，心率增快，心輸出量和心指數(shù)增加。 ? 超聲心動(dòng)圖 檢查心室功能。 ? 冠心病不是肝臟移植的禁忌癥，多數(shù)冠脈狹窄可通過PTCA術(shù)解決。 ? PaO2＜ 50mmHg者，術(shù)后 90天的死亡率是 30%。 ? 移植前必需除外膿毒癥是導(dǎo)致 ARDS的原因。（如 Siemens 900系列等） 肺功能 ? 術(shù)前有與腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。低心輸出量期間可造成移植部位缺血。 ? 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓有時(shí)與門脈高壓同時(shí)發(fā)生。 ⑵ 肺小動(dòng)脈栓塞與血栓形成： 血栓栓塞性肺動(dòng)脈病 （ thromboembolic pulmonary arteriopathy，
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