【正文】 病人的腦動(dòng)脈狹窄進(jìn)行臨床分型 : Ⅰ 型 ,相應(yīng)區(qū)域發(fā)生缺血性事件 。 2022/6/23 49 CAS術(shù)前評(píng)估 1. 根據(jù) DSA結(jié)果明確需要治療的血管是否為責(zé)任血管。 2022/6/23 47 CAS術(shù)前評(píng)估要考慮的問(wèn)題 1. 是缺血性腦血管病嗎 ? 病因?yàn)樗ㄈ?、血栓或狹窄嗎 ? 2. 與腦血管病變有關(guān)嗎 ? 3. 需要行全腦血管造影 (DSA)嗎 ? 2022/6/23 48 DSA 目前診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)； 可顯示所有腦血管，包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱內(nèi)血管，便于準(zhǔn)確觀察狹窄遠(yuǎn)端的血流情況和側(cè)支循環(huán)。 2022/6/23 46 MRA 無(wú)創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，利用 MR的流空效應(yīng)使血管成像，觀察主動(dòng)脈弓至 Willis環(huán)； 對(duì)遠(yuǎn)端血管檢測(cè)則較近端困難，該現(xiàn)象隨年齡的增長(zhǎng)而更加明顯 與常規(guī) DSA比較，其敏感性和特異性均超過(guò) 88%。 CTA可以對(duì)血管壁的異常、鈣化斑塊、斑塊潰瘍的大小和動(dòng)脈瘤等病變進(jìn)行評(píng)估。 診斷顱內(nèi)血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：平均血流速度120cm/s； 低頻成分增加； 有渦流和血管雜音， 可有側(cè)支循環(huán)形成； 診斷血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)： 主要血管（ MCA、頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈） 信號(hào)消失，附近血管信號(hào)存在； 血管遠(yuǎn)端血流減慢， 脈動(dòng)指數(shù)降低， 波形圓鈍； 一定有側(cè)支循環(huán)形成。 存在操作者依賴性。 IMT大于 mm定為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 2022/6/23 39 動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分期 1. 內(nèi)膜 中膜厚度（ IMT）增厚期：平均厚度為， ﹥ 1mm即為 IMT增厚期，無(wú)臨床癥狀； 2. 斑塊形成期： IMT，較少出現(xiàn) TIA； 3. 血管重構(gòu)期：陽(yáng)性重構(gòu)（外向性重構(gòu) ,重構(gòu)指數(shù) )；陰性重構(gòu)（內(nèi)向性重構(gòu) ,重構(gòu)指數(shù)） — 易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)型 TIA； 4. 動(dòng)脈狹窄期： 60%，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)型 TIA； 5. 血管閉塞期： 2022/6/23 40 頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分級(jí) Stroke, 2022, 35:9799 無(wú)斑塊為 0級(jí)； 一個(gè)小斑塊（ ～ mm）為 1級(jí)； 中度斑塊（ ～ mm）或多個(gè)小斑塊為 2級(jí)； 一個(gè)大斑塊（＞ mm）或多個(gè)斑塊至少有一個(gè)中度斑塊為 3級(jí)； 2022/6/23 41 斑塊性質(zhì) ? 穩(wěn)定性斑塊 強(qiáng)回聲，回聲均質(zhì)； ? 不穩(wěn)定性斑塊（易損斑塊） 低回聲性，回聲不均質(zhì)； 潰瘍型； 不規(guī)則型斑塊； 2022/6/23 42 頸動(dòng)脈超聲血管狹窄程度的測(cè)定 2022年美國(guó)超聲放射學(xué)會(huì)的共識(shí)會(huì)議推薦的狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1. 正常： ICA PSV（收縮期峰速度） 125cm/s,未見(jiàn)斑塊或內(nèi)膜增厚； 2. 狹窄 50%, ICA PSV125cm/s，可見(jiàn)斑塊或內(nèi)膜增厚； 3. 狹窄為 50%~69%： ICA PSV為 125~230cm/s,可見(jiàn)斑塊； 4. 狹窄 70%到接近閉塞： ICA PSV230cm/s,可見(jiàn)斑塊和管腔變細(xì)； 5. 接近閉塞：彩色多普勒可見(jiàn)管腔顯著狹窄； 6. 完全閉塞：灰階超聲未檢測(cè)到開(kāi)放的管腔，頻譜、能量和彩色多普勒未檢測(cè)至血流。 2022/6/23 38 正常頸動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)而光滑，厚約 ～。依據(jù)回聲強(qiáng)弱，尚可判斷斑塊的成分等； 簡(jiǎn)便，可以顯示很早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變 (IMT增厚期 )，同時(shí)可以顯示斑塊的性質(zhì)。 中華神經(jīng)科雜志， 2022， 36（ 2）： 155157 2022/6/23 26 病例 男， 52歲，農(nóng)民； 發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清 1月，持續(xù)性右側(cè)肢體無(wú)力伴失語(yǔ) 7天 2022年 4月入院； 既往有高血壓病史 4年 入院診斷：腦梗死（部分前循環(huán)） 2022/6/23 27 TIA發(fā)作期間的 MRI（ Flair） 2022/6/23 28 10天后的 MRI（ DWI） 2022/6/23 29 顱腦 MRA 2022/6/23 30 1天后 DSA 2022/6/23 31 2022/6/23 32 DSA診斷：煙霧病 2022/6/23 33 規(guī)范的腦血管臨床檢查 觸診：標(biāo)準(zhǔn)的觸診包括雙側(cè)頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，比較雙側(cè)波動(dòng)的對(duì)稱性； 血壓測(cè)量：雙側(cè)血壓同時(shí)測(cè)量； 腦血管聽(tīng)診 2022/6/23 34 腦血管聽(tīng)診要點(diǎn) 1. 使用鐘形聽(tīng)診器； 2. 掌握正確的聽(tīng)診部位； 3. 如果有雜音出現(xiàn)，要區(qū)分是聽(tīng)診動(dòng)脈的雜音還是其他動(dòng)脈傳導(dǎo)過(guò)來(lái)的雜音； 4. 頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈聽(tīng)診時(shí)，如果沒(méi)有聽(tīng)到雜音可通過(guò)加壓的方式誘發(fā)； 5. 除雜音之外，與對(duì)側(cè)相比聲音減弱也是重要的狹窄征象。 2022/6/23 25 MRA可以協(xié)助判斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈有無(wú)狹窄或閉塞 DWI 研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)交界區(qū)梗死常常排成一條鏈 ， 深穿支梗死的直徑不超過(guò) 15 mm ,而皮層梗死灶都是直徑小于 5 mm 的微小梗死灶 。 國(guó)外常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞 ,且狹窄越嚴(yán)重 ,越易出現(xiàn)交界區(qū)腦梗死。 王偉 ,高山 .中國(guó)卒中雜志 ,2022,2(2):149152 2022/6/23 23 交界區(qū)腦梗死患者 常存在顱內(nèi)外主要?jiǎng)用}狹窄或閉塞 分水嶺腦梗死、邊緣帶腦梗死 ,其梗死部位在相鄰血管供應(yīng)區(qū)之間 ,國(guó)外報(bào)道大約占腦梗死的 10 %左右。 2022/6/23 20 注意血流動(dòng)力學(xué)缺血事件 血流動(dòng)力學(xué)型 TIA 腔隙性腦梗死 交界區(qū)梗死