【正文】 多卡因、培養(yǎng)皿、長圓枕、腰 穿針一次性刀片、彈力繃帶、病歷。 穿刺點(diǎn)距離應(yīng)在 10 厘米左右，穿刺時(shí)避開疤痕，可選擇靠近前一次穿刺的部 位，拔針后壓迫 20 分鐘以上。抬高患肢，但要避免長時(shí)間屈曲或高于心臟位，避免 衣物或敷料壓迫內(nèi)瘺。 注意事項(xiàng)： 術(shù)后用三角巾懸 掛手術(shù)肢體 (活動(dòng)時(shí) )，用枕頭或柔軟的衣物抬高手術(shù)肢體 (非活動(dòng)時(shí) )。 術(shù)畢用聽診器在瘺管上方檢查瘺管是否通暢 (有無貓喘樣雜音 )，與麻醉師交班。術(shù)前遵醫(yī)囑用溫水、中藥外洗液浸泡術(shù)肢，局麻手術(shù)無需禁 食。 (做好術(shù)前四測，取假牙、戒指、手鐲等物品 )。 30 (八 )動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù) 確定手術(shù)日期，送單給手術(shù)室。 選擇胸鎖乳突肌內(nèi)緣與 喉節(jié)水平線交處為穿刺點(diǎn) 固定、封管， %NS20ml 沖洗管路。 每次換藥時(shí)檢查固定雙 腔管的線口是否有松動(dòng)、脫 落。 每次操作前應(yīng)先回抽，再注入，檢查管道是否 堵塞，封管時(shí)嚴(yán)格 按管道 上標(biāo) 記的刻度進(jìn)行封管。沿鋼絲針放入擴(kuò)張管擴(kuò)張后拔出擴(kuò)張管，沿鋼絲放入留置管。 29 (七 )留置雙腔透析管 向病人解釋、問二便、仰臥、頭后仰 45 度、背部墊小枕、雙肩落下、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（多選擇右側(cè)穿刺）。 打開卡閘門裝管組時(shí)嚴(yán)禁用手指用力戳、壓“泵氣板”，以免損壞機(jī)器。 斷離電源的時(shí)間不能超過 15 分 鐘，否則機(jī)器會(huì)“重檢測”，而浪費(fèi)時(shí)間。 (六 )床邊腹膜透析 用物 準(zhǔn) 備： 透析液、拋棄式管組、引流袋式桶、 碘伏帽、藍(lán) 夾子、鎖帽。 解釋、問二便、平臥，取出病人身上的短管。關(guān)閉所有管夾，按綠色鍵，分離管組，在病人端管上碘伏帽。連接短管至管組上，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)。 打開所有連接透析液的管夾，打開連接病人端管路的管夾。透析液放置在加溫槽內(nèi)。打開卡閘門，置入拋棄式管組并關(guān)門，將引流管固定在引流桶邊。 每次封管后一定要取下藍(lán)夾子，放在病人的床頭柜內(nèi)妥善保管， 謹(jǐn)防丟失 觀察每一 袋引流出液的顏色注意有無混濁，引流是否通暢，及時(shí)稱最并記錄在治療單上。 整理：稱量透出液并做好記錄，丟棄使用過的物品。 操作者準(zhǔn)備：戴口罩，洗凈雙手，檢查接口拉環(huán)、管路、出口塞和透析液袋是否完好。 分離：撕開碘伏帽的外包裝，檢查帽蓋內(nèi)海面是否浸潤碘伏，將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分離。 沖洗：打開入液管路的藍(lán)夾子，慢數(shù)到 5 秒后，再用藍(lán)夾子夾閉出液管路。 環(huán)境及用物準(zhǔn)備：清潔工作臺面，遵醫(yī)囑選擇透析液、碘伏帽、藍(lán)夾子。 注意事項(xiàng)： 規(guī)范操作，嚴(yán)格按操作順序開關(guān)機(jī)器。 開電源開關(guān)、水泵開關(guān)：按啟動(dòng)按鈕、加熱按鈕，設(shè) 置總治療時(shí)間、注水、注藥時(shí)間、 病人平躺，雙腳蹬在床邊擋板上，用繃帶固定住肛管，置于身下。拔除肛管、擦拭干凈。 根據(jù)患者身體差異調(diào)節(jié)排污 /止污時(shí)間，詢問患者有無腹痛、腹脹，觀察所引出大便的色、質(zhì)量。 用物準(zhǔn)備：一次性結(jié)腸透析管、一次性衣褲、中單 、石蠟油、紙巾、結(jié)腸透析液。 灌入液溫度為 370C— 390C 26 裝置管路，配置透析液。 治療完畢及時(shí)為病人收好治療中單，告知病人保留藥物的時(shí)間。 囑病人深呼吸，將肛管輕輕插入直腸內(nèi)約 10～ 15cm左右。 整理床鋪，開窗通風(fēng)，清理用物。 緩緩灌入配好的透析液，灌畢反折肛管輕輕拔出。 用物準(zhǔn)備：灌腸袋、結(jié)腸透析液、石臘油、溫開水、棉簽、 衛(wèi)生 紙、中單、另備屏風(fēng)、便盆。 調(diào)節(jié)好室溫，注意給病人保暖。 (二 ) 皮膚透析 注意事項(xiàng)： l、 規(guī)范操作， 嚴(yán)格按操作順序開關(guān)機(jī)器。進(jìn)入透析室，更換一次性衣褲。整理 用物。 打開“ ON”鍵，進(jìn)行操作，預(yù)熱、進(jìn)水。詢問水溫是否合適，觀察患者有無惡心、嘔吐、胸悶、氣促、心跳加快等不適。 操作前向病人做好解釋工作，以消除病人的緊張心理。 調(diào)節(jié)頻率時(shí)，詢問病人感覺，密切觀察病人神情變化。 確認(rèn)每個(gè)穴位有激光紅色燈亮 (除涌泉穴 )；按穴位序號依次由小到大調(diào)節(jié)頻率。 將電極取下丟棄，卷好光纖線。 核對、檢查、問二便、按穴位取適宜體位。 23 按醫(yī)囑取正確穴位 (關(guān)元、氣海、腎俞、膀胱俞、陰陵泉、足三里、三陰交、涌泉 )，在所定穴位處粘上電極板，將光纖線接頭按序號連接在電極上。 拔管前放松牽引，放去氣囊內(nèi)氣體，服液狀石蠟油 2030 ml，將管道向胃內(nèi) 送入少許，用膠布固定管道，繼續(xù)觀察引流情況。做好交接班。放氣期間密切觀察引流情況，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)充氣牽引壓迫止血。 置管每 12 小時(shí)，氣囊放氣 15～ 30 分鐘 (放氣前先放松牽引放氣后口服液狀石蠟 20～ 30 ml，將管道向胃內(nèi)送入少許，以減少胃底壓迫過久糜爛壞死，用 膠布固定管道。 留置三腔二束管時(shí)床邊備 50cc 注射器一個(gè) (以備應(yīng)急 )。 經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，如見新鮮血液，應(yīng)考慮是否牽引不緊或氣囊沖氣不足， 應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。 在牽引時(shí)，鼻孔處三腔管上墊棉花，以免長 期壓迫，造成局部潰瘍。 注氣順序：先胃囊后食道囊；放氣順序：先食道囊后胃囊。 作標(biāo)記以液體石蠟油充分潤滑管道。用注射器抽盡氣囊空氣后夾閉導(dǎo)管。 向食管囊內(nèi)注氣 100～ 150ml，壓力維持 ～ ， (測壓后補(bǔ)注 5ml空氣 )，開口部反折彎曲后，用止血鉗夾緊食管囊管外口。插管至咽部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，插管至長度標(biāo)記處按留置胃管的方法檢查確定胃管達(dá)胃內(nèi)。 檢查三腔二囊管氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，先測試氣囊的注氣量 (一般胃氣囊、食管氣囊注氣量為 100～ 200m1)，用止血鉗夾管口后把氣束放入生理鹽水中檢查氣囊有無損壞、漏氣、變形，并分別標(biāo)記出三個(gè)腔的名稱。 21 向病人解褳，說明插管的目的，告知插管時(shí)的配合方法。 術(shù)后患者應(yīng)臥床休息至少 12 小時(shí)。 腹水為血性者取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。 放腹水時(shí)若引流不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。 穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌無菌手套，鋪無菌孔巾，局部作浸潤麻醉。 整理床單位，協(xié)助患者平臥，測血壓、心率、并記錄。 操作完畢 拔出穿刺針，覆蓋無菌酒精紗塊，稍壓迫針口后用膠布固定。 術(shù)者持穿刺針垂直刺入腹壁，待感到針感消失時(shí)，表示腹膜壁層已穿過，即可回抽，抽取腹水送檢。 2%利多卡因 5 亳升。坐位取臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)偏左或右 1~ 厘米為穿刺點(diǎn)。 20 穿刺點(diǎn)以叩診呈濁音為準(zhǔn)則，一般 選擇在左下腹，臍與髂前上棘連線的中外 1/3的相交點(diǎn)。 在操作過程中注意保暖，蓋好衣被， 暴露敏感部位要做好遮擋。 在病人使用前一定要將按鈕調(diào)至“ 0”位。 治療完畢，關(guān)閉電源，撤下電聯(lián)線，拔插頭，將電極板取下，為病人蓋好衣被。 核對姓名、穴位，將電極板粘貼在相關(guān)的穴位上，電聯(lián)線插入 相應(yīng)電極中。為病人蓋好衣被。 多巡視，觀察氧管連接管有否脫落、扭曲、受壓。 缺氧伴有二氧化碳潴留的病人最好使用回閥，充分排出二氧化碳。 治療過程中注意觀察病人有否人機(jī)對抗，有否痰阻氣道，若有此現(xiàn)象及時(shí)處理。將呼叫儀放在 病人隨手可取之處，叮囑病人有需要隨時(shí)按呼叫儀。 接電源，開電源開關(guān)，檢查機(jī)器性能，根據(jù)病人的情況選擇模式，連接呼吸機(jī)管于呼吸機(jī)出氣口，檢查管道有否漏氣，關(guān)電源開關(guān)。將頭帶平放于病人頭部，頭帶末端接面（鼻）罩固定環(huán)，佩戴好鼻面罩，松緊適宜。 解釋、協(xié)助病人先解二便，飲少量開水以防口干，取半半臥位或坐位、平臥位。 18 開電源開關(guān)，調(diào)節(jié)參數(shù)，將呼吸機(jī)管連接面罩 或鼻罩，指導(dǎo)病人合嘴緩慢呼吸。 床邊備一止血鉗，若胸腔引流管與水封筐連接口松脫，應(yīng)立即用止血鉗鉗緊胸腔引流管， 通知醫(yī)生 并重新消毒接口、更換新的水封瓶。 引流管不宜過長，避免受壓、扭曲、滑脫及阻塞，必要時(shí)用低負(fù)壓吸引 (壓 力l～ 2Kpa) 記錄舊水封瓶引流液體的顏色、性質(zhì)、量，方可丟棄。 (三 )更換胸腔閉式引流瓶 注意事項(xiàng)： 保持 水封瓶通暢固定，注意觀察水柱波動(dòng)情況。 向病人做好解釋，取舒適臥位，注意保暖，觀察原 水封瓶水柱。將呼叫儀放在病人易取之處。 ~40176。檢查各管道連接是否正確、嚴(yán)密，確認(rèn)無誤后，松開 止血鉗 ，觀察水柱波動(dòng)情況，詢問病人自覺癥狀。 水封瓶加無菌生理鹽水，一般加至出氣管斜面上 4~6cm，連接各管道，接胸腔引流管的開口用無菌紗塊包裹，檢查各管道連接是否正確、嚴(yán)密。 注意控制強(qiáng)度，一般以病人的舒適度為宜，根據(jù)病變的部位而靈活調(diào)整叩擊的方向。 叩擊罩應(yīng)一人一罩，每次用后交病人保管，防止交叉感染。 (二 )排痰機(jī)的使用 注意事項(xiàng)： 操作者操作前先評估病人，詢問病史，是否有禁忌癥。 將一次性叩擊罩罩住叩擊頭，取下振動(dòng)頭握在手中，打開機(jī)器電源開關(guān)，調(diào)節(jié)定時(shí)鍵，確定所需的時(shí)間。 振動(dòng)排痰機(jī)的機(jī)箱、導(dǎo)線、手把、支架和托盤需定期用中性消毒劑進(jìn)行抹洗消毒，消毒時(shí)確保沒有液體滲入馬達(dá)。將振動(dòng)頭插入機(jī)器右側(cè)的懸掛器中，關(guān)閉電源開關(guān)。 機(jī)器時(shí)間自動(dòng)遞減到 00： 00 時(shí)，機(jī)器自動(dòng)停止振動(dòng)。 解釋，問大小便，取體位 ，接電源。 16 將叩擊頭置二患者所需治療的部位。 教會(huì)病人記錄，取三次中的最高值。 二、呼吸內(nèi)科 （一） 峰流速儀監(jiān)測 注意事項(xiàng)： 做好充分的解釋，讓病人理解、配合。 指導(dǎo)患者先用力深吸氣，用嘴唇包緊口含嘴，用力快速地吹氣。 收集檢測完畢的峰流速儀及患者登記的日記卡交肺功能醫(yī)生發(fā)報(bào)告。 將三次測量中的最高值準(zhǔn)確記錄在日記本上。 記錄峰流速儀的結(jié)果，將浮標(biāo)撥回零。病人準(zhǔn)備：餐后 半小時(shí)。 15 將口含嘴接峰流速儀，調(diào)節(jié)峰流速儀浮標(biāo)至零點(diǎn)。 吸痰的同時(shí) 要觀察病人生命體征變化、面色、呼吸情況。 連接吸痰裝置各部件，調(diào)節(jié)負(fù)壓 (成人 40． 0～ 53． 3Kpa)。 予純氧吸入 3min，戴手套，接吸痰管。 用物準(zhǔn)備：吸痰裝置一份、聽診器、吸痰罐、吸痰管、外用 NS、 呋喃西 林。 (十三 )簡易呼吸器使用 注意事項(xiàng)： 反應(yīng)迅速，整體動(dòng)作快、準(zhǔn)、利索， 呼 吸器連接正 確。 快速、正確安裝簡易呼吸球囊、面罩，連接并擠壓呼吸氣囊 ，檢查性能 。 觀察病人面色、唇色、輕搖其肩膀呼叫姓 名，呼吸判斷：是否有胸廓起伏，感覺：是否有呼吸氣流，觸摸頸動(dòng)脈。 13 左手中指、無名指勾起病人下頜角上提，拇指、食指分別固定面罩，右手?jǐn)D壓VT500~600ml 頻率 8~10 次 /分 (吸呼比 1： ~2)，觀察患者胸廓運(yùn)動(dòng)。 觀察記錄咳出痰液的性質(zhì)及量。 (十二 )拍背排痰 注意事項(xiàng)： 鼻飼后、餐后 2 小時(shí)內(nèi)禁止拍背、宜餐前 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行。 協(xié)助病人上臂屈于胸前、腿彎曲，扶住病人肩胛部及臀部使病人翻身側(cè)臥，病人面向操作者（如行呼吸機(jī)通氣者應(yīng)注意防止管道脫落或扭曲）。 查對，解釋，病人清醒度，查生命體征以 (如行呼吸機(jī)通氣 者要看呼吸機(jī)的設(shè)定及插管深度 )肺部聽 診 明確痰液較多 的 部位 (必要時(shí)吸痰 )。 換管過程中觀察病人生命體征變化以及呼吸機(jī)參數(shù)、插管深度。 查對，解釋，取舒適體位，查病人插管深度及生命體征，氣道分泌物情況（必要時(shí)吸痰）。 治療車鋪無菌巾，濕化瓶安裝濾紙或使用（一次性濕化罐）正確連接各管道，接伸縮接頭，檢查管道連接情況。 11 檢查管道連接是否正確、有無漏氣，固定，觀察病人生命體征變化，穩(wěn)定后才可離開。 加溫器放置在合適的地方，以免 燙到病人。 營養(yǎng)袋管要排盡空氣，墨菲氏管液面約 1／ 2。 用物準(zhǔn)備：營養(yǎng)泵一臺， 專用口服營養(yǎng)袋一個(gè)，所需口服營養(yǎng)液，輸液架，加溫器一個(gè)，必要時(shí)備電插板。 打開電源和營養(yǎng)袋的開關(guān)，設(shè)置輸入速度，輸入總量。 10 將營養(yǎng)泵固定于輸液架上，插上電源。 (九 )被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié) 注意事項(xiàng)： 運(yùn)