【正文】 觀察血氧飽和度變化。2. 評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。如為傷寒病人擦浴，另備盛冰塊及冷水的盆，盆內(nèi)泡大紗布 2 塊，及時在腹部進(jìn)行冷敷，防止腸穿孔。胸前區(qū)、腹部、后項、足心等處禁忌擦浴，這些部位對冷的刺激較敏感，冷刺激可引起反射性心路減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。（三)注意事項擦浴前應(yīng)告訴病人在冷浴過程中會有什么感覺，應(yīng)該督促病人及時說明異常感覺或不適。（二）護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)病人體溫下降。乙醇擦浴（一）護(hù)理評估了解病情、意識狀態(tài)及降溫目的。2. 操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。2. 告知患者操作中如有不適及時通知護(hù)士。6. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。4. 洗發(fā)后用溫水沖洗。2. 協(xié)助患者取舒適、方便的體位。3. 觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。床上洗頭（一）評估和觀察要點1. 評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮情況。清潔隔離衣只使用一次時，穿隔離衣方法與一般方法相同，無特殊要求。如掛在半污染區(qū)，清潔面向外；如掛在污染區(qū)，污染面向外。被患者血液、體液、污染物污染時，應(yīng)即更換。穿隔離衣時避免接觸清潔物，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作，不允許進(jìn)入清潔區(qū)及走廊。隔離衣長短要合適須全部覆蓋工作衣無破洞?！　∩鲜霾襟E可用以下口訣概括：松開腰帶解袖口，套塞雙袖消毒手；解開領(lǐng)扣退雙袖，對肩折領(lǐng)掛衣鉤。　　左手握住領(lǐng)子，右手將隔離衣兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外），掛在衣鉤上?！　∠厩逑措p手后，解開領(lǐng)扣，右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手；用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。（二）脫隔離衣操作要點　解開腰帶，在前面打一活結(jié)。脫隔離衣時應(yīng)使清潔面朝外，衣領(lǐng)及衣邊卷至中央，棄衣后消毒雙手。然后雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。　　兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后將領(lǐng)扣扣好，再扎好袖口（此時手已污染），松腰帶活結(jié)。　　右手衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)；右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手套入后露出。穿脫隔離衣（一）穿隔離衣操作要點戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）。5．注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。（四）注意事項，注意氣道濕化。2．告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。，管道或面罩連接緊密。3．動態(tài)評估氧療效果。（一）評估和觀察要點1．評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。（8）尿袋內(nèi)尿液超過1/2~1/3時應(yīng)及時傾倒尿液。（6）嚴(yán)格無菌操作，遵守手衛(wèi)生規(guī)范。（4）宜多喝水（也可以由湯、果汁等取代），無心臟及腎臟疾病者每天2000~2500毫升，以使每天的尿量維持在至少1500毫升，達(dá)到自然沖洗尿路的目的，可預(yù)防泌尿道感染。（2）尿袋須保持低于膀胱部位，以防尿液引流不順，造成逆行感染。預(yù)防感染（1）加強尿道口、尿管與引流管連接口、尿袋排尿口三環(huán)節(jié)的清潔和消毒，減少菌尿的發(fā)生。保持管道通暢。（4)更換膠帶時，動作輕柔；更換病衣、變換體位或下床活動時應(yīng)扶托導(dǎo)管，防止?fàn)坷?。?）通過護(hù)患交流讓患者知道置管的目的和意義，需在體內(nèi)滯留的時間，帶來的問題，可能出現(xiàn)的不適以及其需要配合的要點，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，提高主動配合能力。導(dǎo) 尿 管（導(dǎo)尿口） 的 護(hù) 理（一）評估：評估導(dǎo)尿管插入的深度；評估引流管是否通暢；引流液的色、質(zhì)、量（如：淡黃、清、200毫升）并記錄。2. 膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。3. 告知患者離床活動時的注意事項。（三） 指導(dǎo)要點1. 告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。10. 記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。8. 固定引流袋及尿袋，尿袋的位置應(yīng)低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。角，插入20~22cm），見尿后再插入1cm，夾閉尿管開口。5. 再次按無菌原則消毒尿道口。3. 戴無菌手套，鋪孔巾。（二） 操作要點1. 準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。導(dǎo) 尿（一） 評估和觀察要點1. 評估患者自理能力、合作程度及耐受力。2．傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。(7)安置患者，整理用物，記錄排便情況（三）指導(dǎo)要點告知患者灌腸的目的及配合方法。(5)灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。(3)打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～lOcm。(9)了解患者排便情況，安置患者，整理用物。(7)灌畢，夾團并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。(5)將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～lOcm。(3)患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。 （二）操作要點 (1)核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。情．評估意識、自理情況、合作及耐受程度。再次感謝患者的配合！4） 根據(jù)不同疾病、不同年齡以及疾病的不同時期，進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教，滿足患者多方位的健康需求。輸液肢體不要過度的活動，以免針頭脫出。對于小兒頭皮輸液，需要剔毛發(fā)的，需征求家長意見，同意后方可操作。選擇好待穿刺的血管，征求患者的意見。：輸液時要對患者進(jìn)行全身及局部評估。如：“阿姨，您好！我馬上就要為您進(jìn)行輸液了，請問您需要去衛(wèi)生間嗎？”、“請不要緊張，我會在操作時動作很輕、很仔細(xì)，盡量做到一針見血，希望您能配合我，好嗎？”。對于早晨輸液者，應(yīng)詢問患者有沒有吃早餐，（空腹最好不要輸液）。：輸液患者健康宣教內(nèi)容包括：操作前、操作時、操作后的解釋、指導(dǎo)、告知，對所患疾病的發(fā)病原因、癥狀、體征、誘發(fā)因素、輸液過程中的注意事項等進(jìn)行詳細(xì)的講解，使患者初步掌握相關(guān)疾病的保健知識。此時應(yīng)立即采取措施，更換液體及輸液器，必要時建立第二條液路進(jìn)行搶救，吸氧、測量生命體征、心電監(jiān)護(hù)等措施。（2） 做好病人的病情觀察巡視病房及更換液體時，要注意病人病情的觀察，詢問病人有無不適，發(fā)現(xiàn)病人有不適時及時報告進(jìn)行處理。做到有特殊情況及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，巡視液體時觀察要細(xì)致、全面，要注意從液體一直到穿刺部位的整體查看，不要做了但不細(xì)而發(fā)生問題，換液前要認(rèn)真對光檢查液體及輸液器內(nèi)有無異物。6滴速調(diào)節(jié)：年齡：成人40～60滴/分；兒童：20～40滴/分； 病情：年老體弱、嬰幼兒、心肺疾病患者宜慢； 休克、脫水、腦水腫患者快速； 高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥慢滴； 利尿劑、脫水劑快滴。：對嬰幼兒、老年人和燥動患者膠貼貼好后再用紙板固定。重點：，作好正確的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染。6．敷料、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應(yīng)以不影響觀察為基礎(chǔ)。4．不應(yīng)在輸液側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。2．在滿足治療前提下選用最小型號、最短的留置針。4．出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護(hù)人員。2．告知患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。4．根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。～30。角斜行進(jìn)針，見回血后再進(jìn)入少妥善固定。 （二）操作要點1．患者取舒適體位，選擇血管2．頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15。密 閉 式 靜 脈 輸 液 （一）評估和觀察要點 1．評估病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、過敏史等。根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)以適當(dāng)速度注入藥物，推藥過程中要觀察患者反應(yīng)。3．注射過程中，間斷回抽血液，確保藥液安全注入血管內(nèi)。（四）注意事項1．選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣?！救┲笇?dǎo)要點1．告知患者靜脈注射的目的、方法，藥物的作用和副作用及配合要點口。5．見回血后，可再順靜脈進(jìn)針少許，松開止血帶后緩慢注入藥液。30176。3．消毒皮膚。（二）操作要點1．核對藥物和患者，取舒適體位，暴露注射部位。3．評估注射過程中局部組織有無腫脹。靜 脈 注 射（一）評估和觀察要點1．評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史等。，及時處理過敏反應(yīng)。，立即通知醫(yī)護(hù)人員。，按規(guī)定時間有2名護(hù)士觀察結(jié)果。角刺入皮內(nèi)，使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并先露毛孔。2．消毒皮膚。 4．了解患者用藥效果及不良反應(yīng)。 2．了應(yīng)過敏史、用藥史。，有計劃地更換注射部位，并選擇細(xì)長針頭。4. 2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，最好選擇臀中肌和臀小肌注射。2．觀察注射后療效和不良反應(yīng)。2．告知患者藥物作用和注意事項。5．快速拔針，輕壓進(jìn)針處片刻。3．一手繃緊皮膚，一手持注射器垂直快速刺人肌內(nèi)。（二）操作要點1．核對藥物和患者，協(xié)助采取適當(dāng)體位，暴露注射部位，注意保護(hù)患者隱私。3．評估注射部位的皮膚和肌肉組織狀況。肌 內(nèi) 注 射（一）評估和觀察要點1．評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。 4．備好相應(yīng)搶救藥物與設(shè)備，及時處理過敏反應(yīng)。 2．不應(yīng)抽回血。 2．告知患者出現(xiàn)任何不適，立即通知醫(yī)護(hù)人員。 5．對做皮試的患者，按規(guī)定時間由2名護(hù)士觀察結(jié)果。角刺入皮內(nèi)，注入0. 1ml藥液，使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并顯露毛孔。 2．消毒皮膚。 4．了解用藥反應(yīng)及皮試結(jié)果。 2．了解患者過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。 5．如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應(yīng)重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“o”，稍息片刻再行測量．必要時做對照復(fù)查。 2．測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時平腋中線，坐位時平第四肋c 3．偏癱患者選擇健側(cè)上臂測量。2．指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測血壓的方法，藥物的作用和副作用。 (2)使用監(jiān)測儀時，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測模式、間隔時間、報警上下限，監(jiān)測立壓值并記錄。 （二）操作要點 1．取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2—