【正文】 =（ 920200300） *90%=378元 住院醫(yī)療理賠金： 總費(fèi)用 部分自費(fèi)費(fèi)用 全額自費(fèi)費(fèi)用 =85005270800=2430元 第二次門診醫(yī)療理賠金 ： （總費(fèi)用 全額自費(fèi)費(fèi)用） *90% +國(guó)藥準(zhǔn)字自費(fèi)藥 *70% =（ 360300） *90%+260*70%=236元 該員工共可獲得理賠金： 378+2430+236=3044元 理賠案例介紹 案例二 某員工騎摩托車轉(zhuǎn)彎時(shí)，與一輛轎車發(fā)生碰擦，導(dǎo)致腿部擦傷。經(jīng)診斷需住院手術(shù)，住院期間共花費(fèi) 8500元，其中醫(yī)保結(jié)算 5270元，自費(fèi)項(xiàng)合計(jì) 800元（無“國(guó)藥準(zhǔn)字”自費(fèi)藥） 。） 保險(xiǎn)方案 ——門急診理賠藥量規(guī)定 門急診理賠藥量規(guī)定： 急診小于 7天； 門診小于 14天，包括中藥； 慢性?。ǜ哐獕?、心臟病、糖尿?。┬∮谝粋€(gè)月 注：藥量超過上述規(guī)定所產(chǎn)生的費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍，保險(xiǎn)公司將不再理賠超過藥量的部分。 注： 對(duì)于二、三、四的醫(yī)院規(guī)定中：不包括武警醫(yī)院、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床、指定醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、特需病區(qū)、特需病房和合資、獨(dú)資病房（醫(yī)院）、外設(shè)門診部等治療以及在非保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療；也不包括作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 四． 除上述以外地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。 二． 北京地區(qū)就診醫(yī)院： 員工需持本人醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就診（理賠時(shí)必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請(qǐng)辦理）； 員工家屬： ? 持醫(yī)保卡就診，需在 醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就診（理賠時(shí)必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請(qǐng)辦理）； ? 無醫(yī)?？ň驮\，需在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院清單中擇醫(yī)就診。 3. 文件、帳冊(cè)、圖紙、證件（不包括旅行證件）、銀行卡、有價(jià)證券、票據(jù)、技術(shù)資料及其他不易鑒定價(jià)值財(cái)產(chǎn)； 4. 運(yùn)動(dòng)器械、交通運(yùn)輸工具及其部件； 5. 眼鏡、隱形眼鏡、助聽器、假肢、假牙或牙橋； 6. 易腐易耗物品； 7. 職業(yè) /專業(yè)用器械； 8. 樂器、藝術(shù)品、古董、家具、收藏品； 9. 錄制于磁帶、記錄卡、磁盤或其他類似設(shè)備上的數(shù)據(jù)的遺失； 10. 被保險(xiǎn)人因下列活動(dòng)造成的財(cái)產(chǎn)損失不予賠付：從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)； 11. 被保險(xiǎn)人的違法、過失行為； 12. 發(fā)生未經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定或無外來明顯痕跡的盜竊、搶劫所致財(cái)產(chǎn)損失。直接寫藥品等非疾病診斷內(nèi)容，也屬于無相關(guān)主述、疾病診斷的病史） 29. 索賠時(shí)未與醫(yī)療發(fā)票同時(shí)提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價(jià)格處方的； 30. 上海地區(qū)及北京地區(qū)投保時(shí)告知有醫(yī)保人員未使用社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄟM(jìn)行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進(jìn)行索賠的 （被保險(xiǎn)人出差無法使用社?？ɑ蜥t(yī)保卡、無社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ谋槐ｋU(xiǎn)人該項(xiàng)不作為除外責(zé)任）； 31. 2022年 1月 1日前已患重大疾病的被保險(xiǎn)人，重大疾病責(zé)任免除； 32. 被保險(xiǎn)人患精神病、精神分裂癥所導(dǎo)致的意外保險(xiǎn)事故； 33. 被保險(xiǎn)人以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為； 34. 被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者賠償?shù)牟糠?(肇事者逃逸或無賠償能力的除外 )。 保險(xiǎn)方案 ——保險(xiǎn)責(zé)任免除 1. 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、傷害； 2. 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力的除外； 3. 被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品； 4. 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車； 5. 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂； 6. 核爆炸、核輻射或核污染； 7. 被保險(xiǎn)人因醫(yī)療事故、藥物過敏或精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織 《 疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ ICD10） 》 確定）導(dǎo)致的傷害； 8. 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 9. 被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)； 10. 被保險(xiǎn)人的性病治療； 11. 被保險(xiǎn)人 在非保險(xiǎn)公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療； 12. 被保險(xiǎn)人康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床等的治療； 13. 被保險(xiǎn)人在武警醫(yī)院、職工醫(yī)院、指定醫(yī)院的外賓病區(qū)和合資、獨(dú)資病房（醫(yī)院）、外設(shè)門診部等治療以及作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)年度累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額（門急診、住院合計(jì)） 3萬元為限。 門急診用藥量：急診小于 7天；門診小于 14天，包括中藥；慢性?。ǜ哐獕?、心臟病、糖尿?。┬∮谝粋€(gè)月。按約定比例賠付，保險(xiǎn)年度累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額（門急診、住院合計(jì)） 3萬元為限。 行李物品損失包括：行李、行李中物品、隨身物品、旅行證件被盜搶后重制的費(fèi)用、以及為重置證件而支出的必要的、合理的交通費(fèi)用和住宿費(fèi)用。 若被保險(xiǎn)人在醫(yī)療轉(zhuǎn)送途中發(fā)生死亡事故，又繼續(xù)遺體遣返的，保險(xiǎn)人按實(shí)際轉(zhuǎn)送及遺體遣返的支出累計(jì)給付保險(xiǎn)金。 保險(xiǎn)方案 ——各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任說明：?jiǎn)T工境外公務(wù)險(xiǎn) 境外醫(yī)療轉(zhuǎn)送及遺體遣返 被保險(xiǎn)人在中國(guó)境外（包括香港、澳門、臺(tái)灣）因急性病或意外事故導(dǎo)致就醫(yī)，因就診所在國(guó)醫(yī)療條件限制，經(jīng)保險(xiǎn)人同意，可以轉(zhuǎn)就近國(guó)或回中國(guó)大陸就診，轉(zhuǎn)送費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)；但不賠償任何因第三者提供服務(wù)的費(fèi)用，或任何已經(jīng)包括在旅行費(fèi)用中的支出。 被保險(xiǎn)人在中國(guó)境外（包括香港、澳門、臺(tái)灣）不論一次或多次發(fā)生意外傷害或急性病醫(yī)療保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人均按規(guī)定分別給付“境外醫(yī)療保險(xiǎn)金”，但累計(jì)給付金額以不超過該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額 10萬元為限，累計(jì)給付金額達(dá)到其保險(xiǎn)金額時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。（有第三方支付的除外）。 ?若被保險(xiǎn)人發(fā)生工傷保險(xiǎn)，在工傷保險(xiǎn)結(jié)算后，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥及醫(yī)保范圍內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用仍可向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。 保險(xiǎn)方案 ——各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任說明：?jiǎn)T工意外醫(yī)療險(xiǎn) 意外醫(yī)療 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用（包含當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定部分自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用與藥品費(fèi)用；當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定全額自費(fèi)的藥品費(fèi)用（僅“國(guó)藥準(zhǔn)字”按 70%比例賠付））給付“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”。 30種重大疾病名稱（詳細(xì)釋義見附件二） ： 惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重要器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個(gè)肢體缺失、 急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術(shù)、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森氏病、嚴(yán)重Ⅲ 度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、語(yǔ)言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動(dòng)脈手術(shù)、嚴(yán)重的多發(fā)性硬化、嚴(yán)重的 Ⅰ 型糖尿病、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）、系統(tǒng)性紅斑狼獊并發(fā)重度的腎功能損害、嚴(yán)重的原發(fā)性心肌病。 保險(xiǎn)方案 ——各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任說明：?jiǎn)T工補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn) 補(bǔ)充住院醫(yī)療 在本保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病事故進(jìn)行住院治療所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的由個(gè)人自負(fù)的合理住院醫(yī)療費(fèi)用（包含當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定部分自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用與藥品費(fèi)用；當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定全額自費(fèi)的藥品費(fèi)用（僅“國(guó)藥準(zhǔn)字”按 70%比例賠付））按照 100%比例賠付，累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額為限。 在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)， 被保險(xiǎn)人可在指定醫(yī)院進(jìn)行每年一次的常規(guī)洗牙，所發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)人按 100%比例給付，最高給付 RMB90元。 ?境內(nèi)外出差人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為被保險(xiǎn)人出發(fā)登上交通工具起至返回離開交通工具止。 該次意外傷害事故導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)較嚴(yán)重項(xiàng)目殘疾保險(xiǎn)金 者，按較嚴(yán)重項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)給付，但前次已給付的殘疾保險(xiǎn)金（投保前已患或因責(zé)任免除事項(xiàng)所致“殘疾程度與給付比例表”所列的殘疾視為已給付殘疾保險(xiǎn)金）應(yīng)予以扣除。 被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故造成“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度兩項(xiàng)以上者，保險(xiǎn)人給付各對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。 保險(xiǎn)方案 ——各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任說明：?jiǎn)T工人身險(xiǎn) 意外殘疾 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)造成 《 平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款