【正文】 乙腦滅活疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗其他疫苗填表說(shuō)明．姓名：根據(jù)兒童居民身份證的姓名填寫。六、附件.疫苗免疫程序.預(yù)防接種卡附件疫苗免疫程序疫 苗接 種 對(duì) 象月（年）齡接種劑次接 種 部 位接種途徑接 種 劑 量劑次備 注乙肝疫苗、月齡上臂三角肌肌內(nèi)注射酵母苗μ，苗μ、μ出生后小時(shí)內(nèi)接種第劑次，第、劑次間隔≥天卡介苗出生時(shí)上臂三角肌中部略下處皮內(nèi)注射脊灰疫苗、月齡，周歲口服粒第、劑次，第、劑次間隔均≥天百白破疫苗、月齡，～月齡上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射第、劑次，第、劑次間隔均≥天白破疫苗周歲上臂三角肌肌內(nèi)注射麻風(fēng)疫苗（麻疹疫苗）月齡上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射麻腮風(fēng)疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）～月齡上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射乙腦（減毒）月齡周歲上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射流腦～月齡上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射μ第、劑次間隔個(gè)月流腦周歲周歲上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射μ劑次間隔≥年；第劑次與群流腦疫苗第劑次間隔≥個(gè)月甲肝（減毒）月齡上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射出血熱疫苗（雙價(jià)）～周歲上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射接種第劑次后天接種第劑次，第劑次在第劑次接種后個(gè)月接種炭疽疫苗炭疽疫情發(fā)生時(shí)，病例或病畜間接接觸者及疫點(diǎn)周圍高危人群上臂外側(cè)三角肌附著處皮上劃痕（滴）病例或病畜的直接接觸者不能接種鉤體疫苗流行地區(qū)可能接觸疫水的～歲高危人群上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射成人第劑， 第劑～歲劑量減半，必要時(shí)歲以下兒童依據(jù)年齡、體重酌量注射，不超過(guò)成人劑量接種第劑次后～天接種第劑次乙腦滅活疫苗月齡（劑次），周歲周歲上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射第、劑次間隔～天甲肝滅活疫苗月齡,～月齡上臂三角肌附著處肌內(nèi)注射劑次間隔≥個(gè)月注：疫苗用于新生兒母嬰阻斷的劑量為μ。五、考核指標(biāo)（一）建證率年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)％。（四）根據(jù)預(yù)防接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時(shí)間和預(yù)約服務(wù)的時(shí)間，提供便利的接種服務(wù)。（二）承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過(guò)縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證方可上崗。（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。.接種后的工作。.接種時(shí)的工作。接種工作人員在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對(duì)受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。在部分省份對(duì)重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。.每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行次核查和整理。.采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。六、附件健康教育活動(dòng)記錄表附件健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后□書面材料 □圖片材料 □印刷材料 □影音材料 □簽到表□其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 　　年 　 月 　日預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)～歲兒童和其他重點(diǎn)人群。（三）健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況。五、考核指標(biāo)（一）發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量。（六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)估。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。健康教育材料可委托專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計(jì)、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)短信等新媒體開展健康教育。（三）制定健康教育年度工作計(jì)劃，保證其可操作性和可實(shí)施性。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。.開展個(gè)體化健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。.舉辦健康知識(shí)講座定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。.開展公眾健康咨詢活動(dòng)利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。宣傳欄一般設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面～米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于種。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。（二）服務(wù)形式及要求 .提供健康教育資料（）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁(yè)、健康教育處方和健康手冊(cè)等。.開展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。.對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、～歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容.宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。四、其他各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后位編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（三）在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(－，)。對(duì)于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。字跡要清楚,書寫要工整。．過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏物質(zhì)名稱。．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機(jī)構(gòu)名稱）年月日填表說(shuō)明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。附件 雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。附件接診記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說(shuō)明．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。日期填寫年月，年份必須寫位。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）．住院治療情況：指最近年內(nèi)的住院治療情況。．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部線片、超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。左右兩側(cè)分別記錄。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳．臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。白酒兩折合葡萄酒兩、黃酒半斤、啤酒瓶、果酒兩。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。過(guò)分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。老年人生活自理能力評(píng)估：歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。附件健康體檢表姓名：編號(hào)□□□□□□□□體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀無(wú)癥狀 頭痛 頭暈 心悸 胸悶 胸痛 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難 多飲 多尿 體重下降 乏力 關(guān)節(jié)腫痛視力模糊手腳麻木尿急尿痛 便秘 腹瀉惡心嘔吐眼花 耳鳴 乳房脹痛 其他 □□□□□□□□□□一般狀況體 溫℃脈 率次分鐘呼吸頻率次分鐘血 壓左 側(cè) 右 側(cè) 身 高體 重腰 圍體質(zhì)指數(shù)（）老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*滿意 基本滿意 說(shuō)不清楚 不太滿意 不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估* 可自理（～分） 輕度依賴（～分） 中度依賴（～分) 不能自理（≥分）□老年人認(rèn)知功能*粗篩陰性粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*粗篩陰性粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天 每周一次以上 偶爾 不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖□□□吸煙情況吸煙狀況從不吸煙　　　已戒煙　　　 吸煙 　 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率從不 偶爾 經(jīng)常 每天□日飲酒量平均 兩是否戒酒未戒酒 已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒是 否 □飲酒種類白酒啤酒紅酒 黃酒 ５其他□□□□職業(yè)病危害因素接觸史無(wú) 有（工種從業(yè)時(shí)間年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施無(wú) 有放射物質(zhì) 防護(hù)措施無(wú) 有 物理因素 防護(hù)措施無(wú) 有化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施無(wú) 有其他 防護(hù)措施無(wú) 有□□□□□臟