【正文】 器功能口 腔口唇 紅潤 蒼白 發(fā)紺 皸裂 皰疹齒列 正常 缺齒 齲齒 義齒(假牙)咽部 無充血 充血 淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力聽見 聽不清或無法聽見□運(yùn)動功能可順利完成 無法獨(dú)立完成其中任何一個動作□查體眼底*正常 異?！跗? 膚正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 其他□鞏 膜正常 黃染 充血 其他□淋巴結(jié)未觸及 鎖骨上 腋窩 其他□肺桶狀胸：否　　是□呼吸音：正常 異?！趿_ 音：無 　 干羅音 濕羅音 其他□心 臟心率 次分鐘 心律：齊 不齊 絕對不齊雜音：無 有□□腹 部壓痛：無 有包塊：無 有肝大：無 有脾大：無 有移動性濁音：無 有□□□□□下肢水腫無 單側(cè) 雙側(cè)不對稱 雙側(cè)對稱 　 □足背動脈搏動未觸及觸及雙側(cè)對稱觸及左側(cè)弱或消失觸及右側(cè)弱或消失 □肛門指診*未及異常 觸痛　 包塊　 前列腺異常 其他□乳腺*未見異常 乳房切除 異常泌乳乳腺包塊 其他□□□□婦科*外陰未見異常 異常□陰道未見異常 異?！鯇m頸未見異常 異?！鯇m體未見異常 異常□附件未見異常 異?！跗? 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白 白細(xì)胞 血小板其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*或 心電圖*正常 異常□尿微量白蛋白*大便潛血*陰性 陽性　　　 □糖化血紅蛋白*乙型肝炎表面抗原*陰性 陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 白蛋白 總膽紅素 μ結(jié)合膽紅素 μ 腎功能*血清肌酐μ 血尿素氮血鉀濃度 血鈉濃度血 脂*總膽固醇 甘油三酯血清低密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇胸部線片*正常 異?！? 超*正常 異?！鯇m頸涂片*正常 異常□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)是 基本是□氣虛質(zhì)是 傾向是□陽虛質(zhì)是 傾向是□陰虛質(zhì)是 傾向是□痰濕質(zhì)是 傾向是□濕熱質(zhì)是 傾向是□血瘀質(zhì)是 傾向是□氣郁質(zhì)是 傾向是□特秉質(zhì)是 傾向是□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病未發(fā)現(xiàn) 缺血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 短暫性腦缺血發(fā)作 其他□□□□□腎臟疾病未發(fā)現(xiàn) 糖尿病腎病 腎功能衰竭 急性腎炎 慢性腎炎 其他□□□□□心臟疾病未發(fā)現(xiàn) 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 心前區(qū)疼痛 其他□□□□□血管疾病未發(fā)現(xiàn) 夾層動脈瘤 動脈閉塞性疾病 其他□□□眼部疾病未發(fā)現(xiàn) 視網(wǎng)膜出血或滲出 視乳頭水腫 白內(nèi)障其他□□□神經(jīng)系統(tǒng)疾病未發(fā)現(xiàn) 有 □其他系統(tǒng)疾病未發(fā)現(xiàn) 有 □住院治療情況住院史入出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號家 庭病床史建撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性規(guī)律　間斷　不服藥非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)健康評價體檢無異常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □有異常 異常 異常 異常 異常 健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理建議復(fù)查建議轉(zhuǎn)診□□□□危險因素控制： □□□□□□戒煙 健康飲酒 飲食 鍛煉減體重（目標(biāo)） 建議接種疫苗其他填表說明．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查．表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行?？梢远噙x。．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。（）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。（）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。（）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫，如。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。注：有動態(tài)記錄的檔案是指年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。（三）健康檔案合格率抽查填寫合格的檔案份數(shù)抽查檔案總份數(shù)％。五、考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率建檔人數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)％。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（五）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。三、服務(wù)流程（一）確定建檔對象流程圖（二）居民健康檔案管理流程圖四、服務(wù)要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。（二）居民健康檔案的建立.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的～歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。以～歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。鑒于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目將隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)需要變化和財政承受能力提高等因素不斷調(diào)整，衛(wèi)生部將根據(jù)實(shí)際情況適時對《規(guī)范》進(jìn)行修訂。其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可參照本《規(guī)范》執(zhí)行。《規(guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。《規(guī)范》中針對個體服務(wù)的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)本地實(shí)際情況自行確定?！兑?guī)范》包括項(xiàng)內(nèi)容，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、～歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范。年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每年元提高至元。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）年月目 錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康教育服務(wù)規(guī)范 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 ～歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)規(guī)范 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 前 言實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，也是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。在各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)及服務(wù)記錄表等作出了規(guī)定?！兑?guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。地方各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。69 / 72城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。（三）居民健康檔案的使用.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案。.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。（二）電子健康檔案建檔率建立電子健康檔案人數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)％。（四）健康檔案使用率抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)抽查檔案總份數(shù)％。六、附件.居民健康檔案表單目錄.居民健康檔案封面.個人基本信息表.健康體檢表.接診記錄表.會診記錄表.雙向轉(zhuǎn)診單.居民健康檔案信息卡.填表基本要求附件居民健康檔案表單目錄.居民健康檔案封面.個人基本信息表.健康體檢表.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） ～歲兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 ～歲兒童健康檢查