【正文】 記錄表 ～歲兒童健康檢查記錄表 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第～次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個人信息補充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表 會診記錄表 .居民健康檔案信息卡附件居民健康檔案封面編號□□□□□□□□□□□□□□□□□居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建 檔 人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日附件個人基本信息表姓名：編號□□□□□□□□性 別未知的性別 男 女 未說明的性別 □出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型戶籍 非戶籍 □民 族漢族 少數(shù)民族□血 型 型 型 型 型 不詳 陰性：否 是 不詳 □□文化程度文盲及半文盲 小學(xué) 初中 高中技校中專 大學(xué)?？萍耙陨? 不詳 □職 業(yè)國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 專業(yè)技術(shù)人員 辦事人員和有關(guān)人員 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 軍人 不便分類的其他從業(yè)人員 □婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚 未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 貧困救助 商業(yè)醫(yī)療保險 全公費 全自費 其他□□□藥物過敏史無 有：青霉素 磺胺 鏈霉素 其他□□□□暴 露 史無 有：化學(xué)品 毒物 射線 □□□既 往 史疾病無 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 　惡性腫瘤腦卒中 重性精神疾病　結(jié)核病 肝炎 其他法定傳染病 職業(yè)病其他 □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 　月□ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 　月手 術(shù)無 有：名稱 時間 名稱 時間□外 傷無 有：名稱 時間 名稱 時間□輸 血 無 有：原因 時間 原因 時間□家 族 史父 親□□□□□□母 親□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□子 女□□□□□□無 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 惡性腫瘤 腦卒中重性精神疾病 結(jié)核病 肝炎 先天畸形 其他遺傳病史無 有：疾病名稱 □殘疾情況無殘疾 視力殘疾 聽力殘疾 言語殘疾 肢體殘疾智力殘疾 精神殘疾 其他殘疾□□□□□□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施無 油煙機 換氣扇 煙囪□燃料類型液化氣 煤 天然氣 沼氣 柴火 其他□飲水自來水 經(jīng)凈化過濾的水 井水 河湖水 塘水 其他□廁所衛(wèi)生廁所 一格或二格糞池式 馬桶 露天糞坑 簡易棚廁□禽畜欄單設(shè) 室內(nèi) 室外□填表說明．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。（）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱?？梢远噙x。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “”上寫明。.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。．一般狀況體質(zhì)指數(shù)體重（）身高的平方（）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。如被檢查者無法立即重復(fù)或分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況?！迸袛啾粰z查者運動功能。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。．輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。其中超寫明檢查的部位。．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。可以多選。應(yīng)逐項填寫。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請?zhí)貏e說明。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。附件會診記錄表 姓名： 編號□□□□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生：會診日期：年月日填表說明．本表供居民接受會診服務(wù)時使用。．會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。診斷結(jié)果住院病案號主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構(gòu)名稱）年月日填表說明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。附件居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□□□□□□血型□ □ □ □血型□陰性□陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病 □其他疾病過敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說明：填表說明．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。附件填表基本要求 一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“男”對應(yīng)的數(shù)字。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。 二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。第一段為位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（）；第二段為位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（）編制；第三段為位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：表示居委會，表示村委會，表示其他組織；第四段為位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。三、各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。健康教育服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動。.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)煛⑾蘧?、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育。.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。（）播放音像資料音像資料包括錄像帶、等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應(yīng)診的時間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。.設(shè)置健康教育宣傳欄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于個，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于個，每個宣傳欄的面積不少于平方米。每個機構(gòu)每個月最少更換次健康教育宣傳欄內(nèi)容。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展次公眾健康咨詢活動。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦次健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個月至少舉辦次健康知識講座。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業(yè)知識和技能培訓(xùn)不少于學(xué)時。（二）具備開展健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時效性。（四）有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。（五）加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會、社會團(tuán)體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。（七）運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動鍛煉等方面，對城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教