【正文】 1陰性 2陽性　　　 □ 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性□ 眼 底*1正常 2異常 □ 心電圖*1正常 2異常 □胸部X線片*1正常 2異常 □B 超*1正常 2異常 □宮頸涂片*1正常 2異常 □其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 □氣虛質(zhì)1是 2傾向是 □陽虛質(zhì)1是 2傾向是 □陰虛質(zhì)1是 2傾向是 □痰濕質(zhì)1是 2傾向是 □濕熱質(zhì)1是 2傾向是 □血瘀質(zhì)1是 2傾向是 □氣郁質(zhì)1是 2傾向是 □特秉質(zhì)1是 2傾向是 □現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 □/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 □/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 □/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 □其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 □住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律　2間斷　3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □2有異常 異常1 　　　　　　　　　　　　　　 異常2 　　　　　　　　　　　　　　 異常3 　　　　　　　　　　　　　　 異常4 　　　　　　　　　　　　　　 健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 7其他 填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間?？梢远噙x。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。六、附件附件1居民健康檔案表單目錄（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0～36個月兒童健康管理記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1～2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 附件2居民健康檔案封面編號□□□□□□□□□□□□□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日附件3個人基本信息表姓名： 編號□□□□□□□性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 □民 族1漢族 2少數(shù)民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨? 6不詳 □職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 □婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 □/□/□藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □/□/□/□既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病　9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 　月□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 　月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □ 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 □家 族 史父 親□/□/□/□/□/□ 母 親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 □殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100％。五、考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100％。（六）加強信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計算機管理健康檔案。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。健康檔案應(yīng)及時更新，保持資料的連續(xù)性。三、服務(wù)流程（一）確定建檔對象流程圖（二）居民健康檔案管理流程圖四、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。、及時歸檔。，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。鑒于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目將隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)需要和財政承受能力等因素進行調(diào)整，目前《規(guī)范》暫作為試行版本，衛(wèi)生部將根據(jù)實際情況適時對《規(guī)范》進行修訂。地方各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。《規(guī)范》所列公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理并合理承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。各項公共衛(wèi)生服務(wù)項目服務(wù)記