【正文】 生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　轉(zhuǎn) 診1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家 長 簽 名附件4國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目3～6歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪（督促）日期所在幼兒園名稱 健康管理 聯(lián)系人 聯(lián)系電話查體機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2幼兒園3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力——聽力1通過 2未過——————牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)////胸部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常血紅蛋白值*　 g/L　 g/L　 g/L　 g/L其他發(fā)育評估“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　轉(zhuǎn)診1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：結(jié)果： 1到位2不到位 下次隨訪日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名家長簽名附件5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖姓名： 編號：□□□□□□□□附件6女童生長發(fā)育監(jiān)測圖姓名： 編號：□□□□□□□□國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類年（月）齡名稱縮寫出生時(shí)1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰滅活疫苗IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻—風(fēng)疫苗MR 1麻腮風(fēng)疫苗MMR12乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗1JEL12JEI234A群流腦多糖疫苗MPSVA12A群C群流腦多糖疫苗MPSVAC12甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗2HepAL1HepAI12附件 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評估表姓名： 編號□□□□□□□□ 評估日期年 月 日評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分015。8．隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。若有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。6．指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。4．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。2．一般心理狀況：評估是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。7．指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。5．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。3. 一般心理狀況：評估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。 聯(lián)系方式： 結(jié)果 1到位 2未到位 □下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名 附件2國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□項(xiàng) 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪（督促）日期隨訪（督促）方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□孕 周產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)名稱主 訴體重 （kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm） 腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘） 血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白 其他輔助檢查*免費(fèi)血清學(xué)產(chǎn)前篩查 □——— 分 類1未見異常 □2異常 1未見異常 □2異常 1未見異常 □2異常 1未見異常 □2異常 指 導(dǎo)5其他 7其他 8其他 8其他 轉(zhuǎn) 診1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位 2未到位 □1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位 2未到位□1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位 2未到位□1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位 2未到位□下次隨訪（督促）日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名居 民 簽 名附件3國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日分娩日期年 月 日出院日期年 月 日體溫（℃）一般健康情況一般心理狀況血壓（mmHg） 乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □惡 露1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □子 宮1未見異常 2異常　　　　　　　 　　　 □傷 口1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □其 他分 類1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □指 導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生 2心理3營養(yǎng) 4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn) 診1無 2有□原因：