【正文】 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側 / mmHg右 側 / mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數(shù)（BMI） Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 □老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 □/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □ 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 □飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 ５其他 □/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） □ 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 □放射物質 防護措施1無 2有 □ 物理因素 防護措施1無 2有 □化學物質 防護措施1無 2有 □其他 防護措施1無 2有 □臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 □齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) □/□咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 □視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見 □運動功能1可順利完成 2無法獨立完成任何一個動作 □查體 眼 底*1正常 2異常 □ 皮 膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 □淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 □ 肺桶狀胸：1否　　2是 □呼吸音：1正常 2異常 □羅 音：1無 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 □心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 □雜音：1無 2有 □腹 部壓痛：1無 2有 □包塊：1無 2有 □肝大：1無 2有 □脾大：1無 2有 □移動性濁音：1無 2有 □下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 　 □足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 □肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊　4前列腺異常 5其他 　　 □乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□婦科*外陰1未見異常 2異常 □ 陰道1未見異常 2異常 □ 宮頸1未見異常 2異常 □ 宮體1未見異常 2異常 □ 附件1未見異常 2異常 □ 其 他*輔助檢查血 型ABO Rh* 血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L 白細胞_______109/L 血小板______109/L 其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________________空腹血糖*________________mmol/L 或 ___________________mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL 大便潛血*1陰性 2陽性　　　 □ 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 □肝功能*血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結合膽紅素 μmol/L 腎功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L心電圖*1正常 2 STT改變 3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動過速 5竇性心動過緩 6早搏 7房顫 8房室傳導阻滯 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 胸部X線片*1正常 2異常 □B 超*腹部B超： 1正常2異常 □□□□□其他 1正常 2異常 □宮頸涂片*1正常 2異常 □其 他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7高血壓 8夾層動脈瘤 9動脈閉塞性疾病 10其他 □/□/□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障5其他 □/□/□ □/□/□神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他 □/□/□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病 3 慢性支氣管炎4 慢性阻塞性肺氣腫5 惡性腫瘤6老年性骨關節(jié)病 7其他 □/□/□住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構及科室名稱病案號//家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構及科室名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量 用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常 □2有異常 異常1 　　　　　　　　　　　　　　 異常2 　　　　　　　　　　　　　　 異常3 　　　　　　　　　　　 　　　 異常4 　　　　　　　 　　　　　　　 健康指導 1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□危險因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 Kg ） 6建議接種疫苗 7其他 結果反饋以上體檢結果、健康評價已