【正文】 交班者溝通，必要時(shí)與交班者現(xiàn)場(chǎng)交接。實(shí)行崗位責(zé)任制。交班者和接班者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交班，并認(rèn)真查看相關(guān)記錄。隨時(shí)聽(tīng)取意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量。值班者接到需急救物品信息后，立即準(zhǔn)備物品，填寫(xiě)借物本，便于快速領(lǐng)取。值班制度值班者著裝整潔，佩戴胸牌，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。工作人員的手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。醫(yī)院感染控制部門(mén)對(duì)無(wú)菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)尋找原因，并提出整改措施。安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。全科所有工作人員必須掌握正確洗手和手消毒的指證。工作人員手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。有計(jì)劃地申報(bào)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃，急需物品與物質(zhì)管理部門(mén)聯(lián)系，妥善解決。定時(shí)下科室征求意見(jiàn)和發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)各臨床科室提出的意見(jiàn)、建議及時(shí)討論分析，提出整改措施并有落實(shí)記錄。制定下送下收各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程規(guī)范，明確流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)要求。 積極參加其他職能科室的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)全科人員就科內(nèi)的工作難點(diǎn)進(jìn)行討論，積極開(kāi)展科研和論文撰寫(xiě)。 每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國(guó)的消毒供應(yīng)專科知識(shí)的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科不斷更新知識(shí)和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識(shí)。 每年進(jìn)行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的專題培訓(xùn)。制定各層級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的評(píng)估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核。 科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、區(qū)域組長(zhǎng)、A級(jí)護(hù)士等組成。C以上，違者按醫(yī)院規(guī)定處理（罰款2000元）。學(xué)生發(fā)生的護(hù)理缺陷由老師承擔(dān)。未保證質(zhì)量扣10元/次，影響醫(yī)療質(zhì)量視情節(jié)輕重扣罰。 嚴(yán)格履行各班工作職責(zé)，堅(jiān)守崗位，不準(zhǔn)在三區(qū)間穿行，違者扣5元/次。 上班時(shí)間不準(zhǔn)帶小孩。 上班堅(jiān)守工作崗位，有事外出須請(qǐng)假，時(shí)間不超過(guò)30分鐘，違者扣5元/次。 按時(shí)上、下班，不遲到，不早退。護(hù)理質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度 為加強(qiáng)科室管理，從嚴(yán)治科，經(jīng)全體同志討論通過(guò)，制定如下質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度： 嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及科室制度、各項(xiàng)操作規(guī)程，如有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未造成后果每次扣1020元；中度缺陷違反無(wú)菌原則，未造成后果每次扣2050元；重度缺陷，嚴(yán)重違反無(wú)菌原則及消毒隔離制度未造成后果每次50100元。 購(gòu)進(jìn)的一次性使用包裝材料必須驗(yàn)證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。 購(gòu)進(jìn)的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測(cè)結(jié)果。 對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配置濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。 使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門(mén)存檔備案。使用過(guò)程中發(fā)生不良事件時(shí)，必須立即停止使用，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)和護(hù)理部，及時(shí)取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。 根據(jù)需要有計(jì)劃申購(gòu)，不可積壓太多、太久，避免過(guò)期浪費(fèi)。 檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無(wú)破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后建賬登記。 必須具有有效證件。人為因素造成儀器、設(shè)備、器械的損壞，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定予以賠償。壓力蒸汽滅菌器每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)一次，并存檔于設(shè)備科。對(duì)領(lǐng)取使用的清洗、消毒劑，依照說(shuō)明書(shū)提供的儲(chǔ)存方法儲(chǔ)存。領(lǐng)取、保管、賠償、保養(yǎng)制度 消毒供應(yīng)中心由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、一次性使用物品及可重復(fù)使用物品的保管、保養(yǎng)和驗(yàn)收?？芍貜?fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。物資管理制度 消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門(mén)，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。 環(huán)氧乙烷滅菌器每次開(kāi)機(jī)前檢查壓縮空氣管路，排盡過(guò)濾器內(nèi)積水，清潔腔體和外部。 每年由專用設(shè)備技術(shù)人員清洗所有過(guò)濾器（網(wǎng)）、檢查真空泵、所有電器連接螺釘?shù)乃删o度一次，運(yùn)行所有程序，檢查壓力、溫度和指示燈的功能，記錄并保留試驗(yàn)數(shù)據(jù)。檢查空氣過(guò)濾器的清潔狀況及密封性。滅菌器定期校驗(yàn)管理制度 壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)機(jī)前，消毒員檢查、清洗腔體的排放過(guò)濾網(wǎng)，清潔布擦拭腔體內(nèi)壁和外部。并記錄存檔。BD試驗(yàn)合格后方可使用。應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)及批次號(hào)、裝載的主要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、操作員的簽名或編號(hào)并存檔。常規(guī)保養(yǎng)指每天開(kāi)始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作，預(yù)防性保養(yǎng)指定期（一周、一日）做的保養(yǎng)工作、有些零配件，材料雖然沒(méi)有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時(shí)亦要定期更換。1本科所有儀器設(shè)備未經(jīng)科主任及相關(guān)部門(mén)的同意不得隨意借出科室使用。每臺(tái)儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。未按操作規(guī)程進(jìn)行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。每臺(tái)儀器均有專人保管，制定各類儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機(jī)器，經(jīng)器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報(bào)廢、新領(lǐng)。其他器械、機(jī)器保持性能良好，無(wú)特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時(shí)檢修，車子每周擦油一次。定期對(duì)滅菌器進(jìn)行檢修、維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。按規(guī)范要求進(jìn)行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無(wú)菌物品質(zhì)量。每班檢查門(mén)封有無(wú)漏氣，腔體門(mén)能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。脈動(dòng)真空滅菌器管理制度消毒員持證上崗，有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔。貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門(mén)檢修1次。安全檢查各類儀器設(shè)備設(shè)專人管理、操作和維修。每日監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒液的濃度、每季度監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒劑的消毒效果。質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 清洗消毒效果監(jiān)測(cè) 應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。 臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 主管院長(zhǎng)、院感科、護(hù)理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行討論，分析和查找原因，提出改進(jìn)措施，并登記備案。 負(fù)責(zé)檢驗(yàn)人員判斷為輸液反應(yīng)原因時(shí)，可根據(jù)需要抽檢消毒供應(yīng)中心同批號(hào)的樣品，進(jìn)行檢驗(yàn)。熱源反應(yīng)原因追查及月報(bào)告制度 發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部及主管院長(zhǎng)并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗(yàn)。 若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。 物理監(jiān)測(cè)不合格的無(wú)菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求方可發(fā)放。質(zhì)控小組按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展質(zhì)量控制，對(duì)各班工作質(zhì)量定期或不定期的檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題制定具體的改進(jìn)措施。 各區(qū)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找出原因，在廣泛聽(tīng)取本組成員意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，提出整改措施和建議，及時(shí)整改。消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度 消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。⑧ 設(shè)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理工作記錄，上述檢（監(jiān)）測(cè)結(jié)果均需記錄于該工作記錄中，并與原始檢測(cè)報(bào)告單一同存檔備查，保留期≥3年。⑥ 每月對(duì)無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液、無(wú)菌物品存放間及檢查包裝滅菌間空氣、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。④ 對(duì)于器械器具和物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、定期抽查，每月至少隨機(jī)抽查35個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量。② 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；采用新的包裝材料和方法滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)工作① 對(duì)高壓蒸汽滅菌器定時(shí)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)及滅菌效果監(jiān)測(cè)：每日滅菌前須空鍋?zhàn)鯞D試驗(yàn)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；過(guò)氧化氫等離子滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。金屬器械類放置于下層。滅菌包之間應(yīng)留縫隙，宜將同類材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。滅菌包必須符合相關(guān)要求：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無(wú)紡布等符合GB/T19633的要求。 執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。認(rèn)真檢查無(wú)菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記等。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度。下送完畢后，回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。無(wú)菌物品存放間及包裝間每日濕式打掃及擦拭2次，空氣消毒1次，每周徹底大掃除1次，其他區(qū)域每月徹底大掃除1次。 清潔區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔消毒。醫(yī)院感染管理制度 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，采用由“污”到“潔”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。堅(jiān)持查對(duì)制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。無(wú)菌物品與污染物品分別使用專用車輛、容器，潔污嚴(yán)格分開(kāi)；按指定路線、專人、專車、下收、下送。工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語(yǔ)，有效溝通。 各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證無(wú)菌物品的數(shù)量和質(zhì)量，保證隨時(shí)供應(yīng)。 該區(qū)只存放已滅菌物品，一切未滅菌物品不得進(jìn)入。并注意嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。無(wú)菌物品存放區(qū)工作制度 無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員相對(duì)固定，由專人管理，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。 嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其他各區(qū)車輛混用。檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時(shí)戴口罩。工作結(jié)束后做好記錄、消毒、整理、交接等工作。嚴(yán)格按物品種類分類，認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施，按要求穿戴防護(hù)用品。 1使用后的外來(lái)器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行處置。植入物發(fā)放要求：必須每批次做生物監(jiān)測(cè)，合格后才可發(fā)放使用，緊急情況下（急診手術(shù)）要使用植入物時(shí)，憑第5類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識(shí)。 清洗要求：清洗前清點(diǎn)、核對(duì)器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機(jī)清洗，勿混放、勿遺漏。 按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行外來(lái)器械的回收、清洗、核對(duì)、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。 所有外來(lái)器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來(lái)器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。 根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條：醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明、進(jìn)口注冊(cè)證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可證明，不得使用未經(jīng)注冊(cè)、無(wú)合格證明、過(guò)期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的措施。 1掌握檢測(cè)產(chǎn)品的監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。 使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、省級(jí)以上技術(shù)監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、進(jìn)口設(shè)備由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理部分頒發(fā)，原件留設(shè)備科。 使用的無(wú)菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理等部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊(cè)證》以及衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購(gòu)中心。 壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。 原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。 嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。器材管理制度 消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來(lái)醫(yī)