我國(guó)成人失眠診斷及治療指南-文庫(kù)吧資料
2025-04-12 03:14本頁(yè)面
【正文】 明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。“按需”的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時(shí)：于上床睡眠前5～10 min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30 min仍不能人睡時(shí)服用；③夜間醒來(lái)無(wú)法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間大于5 h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物)；④根據(jù)白天活動(dòng)的需求(次日有重要工作或事務(wù)時(shí))，于睡前服用。間歇治療具體間隔的頻次尚無(wú)定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3—5次。對(duì)于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。4．藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕羅西汀等)聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(1530 mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮(25100 mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。(2)選擇性5羥色胺再攝取抑制刺(SSRIs)：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。具有臨床耐受性良好。因此，不作為失眠的首選藥物。3．抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。增加睡眠連續(xù)性。由于沒(méi)有藥物依賴(lài)性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MTl和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來(lái)使用。部分BZRAs藥物安全性評(píng)估見(jiàn)表l。次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。(2)nonBZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來(lái)普隆(zaleplon)，具有與BZDs類(lèi)似的催眠療效。對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。使用中短效BZDs治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。需要注意，在國(guó)內(nèi)三唑侖屬一類(lèi)精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療。由于它們對(duì)GABAA上的al亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用?？煞沁x擇性激動(dòng)Y氨基丁酸受體A(GABAA)上不同的a亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。1．BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮革類(lèi)藥物(benzodiazepine drugs，BZDs)和新型非苯二氮革類(lèi)藥物(nonbenzodiazepine drugs，nonBZDs)?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。(三)失眠的藥物治療盡管具有催眠作用的藥物種類(lèi)繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評(píng)估。目前圍內(nèi)能夠從事心理行為治療的專(zhuān)業(yè)資源相對(duì)匱乏，具有這方面等業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純采用CBTI也會(huì)面臨依從性問(wèn)題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。(二)干預(yù)方式失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。3．患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退；(3)學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；(4)情緒波動(dòng)或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；(9)對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。(二)診斷失眠的診斷必須符合以下條件：1．存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感(nonrestorative sleep)。體動(dòng)記錄儀(actigraph)可以在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSG評(píng)估。必要時(shí)需采取客觀(guān)評(píng)估手段進(jìn)行甄別。排除其他損害日間功能的疾??；(7)針對(duì)日間思睡(daytime sleepiness)患者進(jìn)行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness scale，ESS)評(píng)估，結(jié)合問(wèn)診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；(8)如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺(jué)醒次數(shù)以及每次覺(jué)醒的時(shí)間，記錄
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