【正文】 氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)） 循環(huán) 面潮紅，心率加快，血壓偏低 神經(jīng) 疲乏、嗜睡 87 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) : ? 神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏，遲鈍，煩躁，神志不清，昏迷。 76 77 (Metabolic acidosis) 代謝性酸中毒 以非揮發(fā)性酸生成過多、排出障礙或 以血漿 [HCO3] 原發(fā)性減少 和 pH 降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。主要由磷酸 乳酸及其他有機酸組成。 3 mmol/L 概念 : 標準條件下，將 1升全血 或血漿滴定到 pH 需的酸或堿的量。 69 70 (Classification of acidbase disturbances) pH ? 酸中毒 ? 堿中毒 第三節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類 ? 代謝性 ? 呼吸性 原因 71 ?酸：釋 H+者為酸 ?堿：受 H+者為堿 酸堿概念 72 酸堿平衡 1）酸堿平衡的肺、腎相關(guān)方程式 pH=Pka+㏒ HCO3／ H2CO3 HCO3／ H2CO3 =24／ =20/1 2）調(diào)節(jié) 血液中的緩沖系統(tǒng) 代償和糾正（肺 、腎 ） 離子轉(zhuǎn)移 3）酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系： （ 1） K+如 ↑，酸血癥； K+如 ↓，堿血癥 （ 2） Cl如 ↑，高氯性代酸或代償性呼堿 Cl如 ↓，高氯性代堿或代償性呼酸 73 符號 名稱 正常范圍 pH 酸堿度 PaO2 動脈血氧分壓 98100mmHg PaCO2 動脈血二氧化碳分壓 3545mmHg HCO3 （ AB） 碳酸氫根濃度 2227mmol/L SB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/L BB 緩沖堿 4555mmol/L BE 剩余堿 177。 降低血鉀濃度： ⑴ 促鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)： ① 輸注碳酸氫鈉溶液； ② 輸注葡萄糖 45g:胰島素 1u。 心電圖有輔助診斷價值 。 由于血鉀增高 ， 腎臟遠曲小管 K+Na+交換大于 H+Na+交換 (尿為堿性 ， 即反常 尿 )以及 K+進入細胞以換取 H+和 Na+出細胞 ， 因而 引起細胞內(nèi)堿中毒和細胞外酸中毒 。 ? 2． 對神經(jīng) 、 肌肉的影響 :輕度血鉀增高 ， 神經(jīng) 、 肌肉 興奮性增加； 嚴重高血鉀 ， 肌張力減退 ， 骨骼肌麻痹等癥狀 ， 呈現(xiàn)淡漠 、 嗜眠和昏迷等現(xiàn)象 。因嘔吐、腹痛、腹瀉 3天，診斷為急性胃腸炎，中度失水并代謝性酸中毒入院，入院時血鉀 ，經(jīng)對癥處理后，嘔吐、腹痛、腹瀉改善，但出現(xiàn)全身乏力，心電圖出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏及明顯低鉀心電圖改變，即查血鉀為，在靜滴 %氯化鉀期間，突然出現(xiàn)呼吸麻痹和呼吸驟停，立即進行氣管插管，應(yīng)用機械輔助呼吸在心電監(jiān)護下即刻以 %氯化鉀靜滴，每小時總量為 25%硫酸鎂 10ml靜滴和呼吸興奮劑使用經(jīng)上述處理后呼吸逐漸平穩(wěn)， 36h靜脈補鉀總量為 36g，治療 5天治愈出院。細胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。 1020mmol／ h、﹤ 120mmol/d、 ﹤ 40mmol/L(﹤% ， 一般500ml液加 10%KCL不超過 15ml )。 首選 口服補鉀 靜脈補鉀注意事項： （ 1） 見尿補鉀 。 ? 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 如： 60kg 30g 1/2 += 5%葡萄糖鹽水 2022ml=2022 %=18g氯化鈉 41 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 42 對機體的影響 (effects to the body) 等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水 轉(zhuǎn)歸 43 水中毒（稀釋性低血 Na+） ? 原因 ：攝入水量超過排出水量：抗利尿激素分泌過多；腎功不全；輸液或飲水過多 ? 病理生理：循環(huán)容量增多；血 Na+低； C內(nèi)外滲透壓均低 ? 臨床表現(xiàn)： 急性 ：腦水腫 、 顱高壓 、 腦疝 慢性 ：慢性顱內(nèi)壓增高征 、 體重增加 ? 化驗檢查：滲透壓低；紅細胞系統(tǒng)等檢查 ? 治療：停止水攝入；利尿脫水；靜滴高滲鹽水改善低滲狀態(tài)；預(yù)防為主 44 ?細胞內(nèi)外液量均 ?，滲透壓均 ? ?水潴留的主要部位是細胞內(nèi) ?對機體危害最大的是腦水腫 45 診斷與鑒別診斷 ? 診斷：病史、臨床、實驗 ?鑒別診斷： 鑒別以下兩者，避免誤當殺手 水中毒（ 稀釋性低鈉血癥 ） (限水、補鈉 ) 低滲性失水（ 缺鈉性低鈉血癥 ）（補水、補鈉） 臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯綜交替，比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進食、嘔吐等存在，這時鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過多時 尿鈉 ＞ 20mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。 38 低滲性缺水（慢性） ? 病因： 消化液的持續(xù)丟失；大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷；利尿劑；醫(yī)源性； 實驗室檢查： 尿液 Na+、 CI明顯減少甚至缺如 。 當日先給補水量的一半，即約 ，另一半在次日補給，此外，還應(yīng)補給當日需要量。 37 ? 補水量 =KG 6%=3000ml ? 根據(jù)測得的血 Na+濃度來計算?；颊?6年前腦梗死后致假性球麻痹，出現(xiàn)吞咽困難，進食后嗆咳，一直進食半流質(zhì)，近幾日嗜睡，進食及飲水量減少。 36 ? 患者，男， 80歲， 50KG。 ? 如何處理？補水？補鈉？ 33 高滲性缺水（原發(fā)性） ? 高滲性缺水 （ 原發(fā)性 ） Na+150mmol/L ? 原因 ：攝入水分不足：禁食；喪失水分過多：出汗 ? 病理生理： 失水多于失Na+， 細胞內(nèi)液減少為主； 34 臨床表現(xiàn)：缺水癥狀為主，口渴甚；晚期血壓下降 ，腦細胞缺水致譫妄、昏迷 缺水程度及治療 輕度 中度 重度 缺水量為體重的 2～ 4% 4～ 6% ﹥ 6% 化驗檢查：尿比重高；輕度血液濃縮；血 Na+高 35 ? 治療原則 ? (1)防治原發(fā)病 ? (2) 按體重百分比估算失水量， 5%葡萄糖液 (3/4)或低滲 (%)鹽水 (1/4)；適量補Na+； 尿量達 40ml/h時補 K+；注意糾正酸中毒；再補日需液量 2022ml； 48h內(nèi)糾正。 為什么不輸大量生理鹽水？ 高氯性酸中毒 32 ? 一男性病人 30歲，體重 60KG，因腹痛，嘔吐 3天，診斷為急性機械性腸梗阻入院。 按體重百分比估算喪失量， 補液量 （ ml） =kg 5% 首選 平衡液 ，先補計算量的 1/2～ 1/3 ，容量補充至尿量達 40ml/h時補 K+。燒傷 ? 病理生理：水 、 鈉等量丟失 ,細胞外液迅速減少 ， 最常見的容量丟失 29 臨床表現(xiàn)： 缺水癥狀 ：口渴（血容量）； 缺鈉癥狀： 惡心、嘔吐、偶有肌肉抽痛。 17 ? 電中性定律 : Cl ↓ HCO3 ↑ ? 劇烈嘔吐， Cl↓ ， HCO3 代償性 ↑ 低氯性堿中毒 ? 大量輸入等滲鹽水， Cl ↑ ， HCO3 代償性 ↓ 高氯性酸中毒 18 ? 二、維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位參與動作電位形成 ?