【正文】 表現(xiàn)： 急性 ：腦水腫 、 顱高壓 、 腦疝 慢性 ：慢性顱內(nèi)壓增高征 、 體重增加 ? 化驗(yàn)檢查：滲透壓低；紅細(xì)胞系統(tǒng)等檢查 ? 治療：停止水?dāng)z入；利尿脫水；靜滴高滲鹽水改善低滲狀態(tài)；預(yù)防為主 44 ?細(xì)胞內(nèi)外液量均 ?，滲透壓均 ? ?水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi) ?對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫 45 診斷與鑒別診斷 ? 診斷：病史、臨床、實(shí)驗(yàn) ?鑒別診斷： 鑒別以下兩者，避免誤當(dāng)殺手 水中毒（ 稀釋性低鈉血癥 ） (限水、補(bǔ)鈉 ) 低滲性失水（ 缺鈉性低鈉血癥 ）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉） 臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯(cuò)綜交替，比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在，這時(shí)鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過多時(shí) 尿鈉 ＞ 20mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。 心電圖有輔助診斷價(jià)值 。主要由磷酸 乳酸及其他有機(jī)酸組成。 91 ? 患者，男， 19歲，因“心悸、氣促 3天”入院。 94 代謝性堿中毒臨床表現(xiàn) 呼吸 變淺變慢 精神 譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 神經(jīng) 腱反射亢進(jìn)、 口周麻木、 手足抽搐 95 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ? pH PaCO2 SB AB BB BE ？ [HCO3]原發(fā)性 增高 H2CO3繼 發(fā)性 增高 [HCO3]/ [ H2CO3 ]比值＞ 20/1, pH↑ or =20/1, pH nor 96 防治原則 輕中度者以治療原發(fā)病為主 等滲鹽水?dāng)U容， 補(bǔ)充鉀 低氯性堿中毒（對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒） 給予等張鹽水或補(bǔ)充 CaCl2, （所謂等張液，是指所用液體與紅細(xì)胞的張力相等。 5％ CO2的混合氣體，以提高血漿 H2CO3濃度。判斷原發(fā)失衡因素 114 例 1：血?dú)? pH ， PaCO2 30mmHg， HCO3 15 mMol/L。先鹽后糖，先晶后膠，尿多補(bǔ)鉀。 116 第四節(jié) 外科補(bǔ)液 ? 體液狀態(tài)評(píng)估： 病史 體檢：神志；皮膚；頸靜脈充盈情況；心率和血壓；尿量； 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) ? 外科補(bǔ)液的總原則：缺什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少；邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。 ? 推論 1 ： HCO3/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 ? 推論 2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或 HCO3/ PaCO2明顯異常而 PH正常常有混合性酸堿失衡 113 ? 規(guī)律 2：原發(fā)失衡的變化 代償變化 ? 推論 3：原發(fā)失衡的變化決定 PH偏向 例 1：血?dú)? pH ， PaCO2 30mmHg， HCO3 15 mMol/L。 急性明顯。 抑制延髓呼吸中樞可使呼吸變淺變慢 、 嗜睡 、 譫妄 ，甚至昏迷 ， 可有低鉀血癥和缺水 。 ? 胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐。 3 mmol/L 概念 : 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將 1升全血 或血漿滴定到 pH 需的酸或堿的量。 由于血鉀增高 ， 腎臟遠(yuǎn)曲小管 K+Na+交換大于 H+Na+交換 (尿?yàn)閴A性 ， 即反常 尿 )以及 K+進(jìn)入細(xì)胞以換取 H+和 Na+出細(xì)胞 ， 因而 引起細(xì)胞內(nèi)堿中毒和細(xì)胞外酸中毒 。 1020mmol／ h、﹤ 120mmol/d、 ﹤ 40mmol/L(﹤% ， 一般500ml液加 10%KCL不超過 15ml )。 38 低滲性缺水（慢性） ? 病因： 消化液的持續(xù)丟失；大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷；利尿劑；醫(yī)源性； 實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿液 Na+、 CI明顯減少甚至缺如 。 36 ? 患者，男， 80歲， 50KG。燒傷 ? 病理生理：水 、 鈉等量丟失 ,細(xì)胞外液迅速減少 ， 最常見的容量丟失 29 臨床表現(xiàn)： 缺水癥狀 ：口渴（血容量）； 缺鈉癥狀： 惡心、嘔吐、偶有肌肉抽痛。 3 一、體液的容量和分布 （ Volume and distribution of body fluid） normal metabolism of water and electrolytes 水在不同年齡人中所占比例不同 4 5 ICF 40% 組織間液 15% 透細(xì)胞液 2% 慢交換液 2% 血液 5% 體液的分布 體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。再補(bǔ)每日生理需要量的水 2022ml、 Na+。 ? 入院查體： T ℃ ， P 58次 /min， R 26次 /min， BP 154/84mmHg,電解質(zhì) Na+ ,Cl 。 46 體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重 ) 細(xì)胞外 2% 血清鉀（ ） 細(xì)胞內(nèi) 98% (150mmol/L) 二、鉀代謝 —— 鉀的含量及體內(nèi)分布 47 正常鉀代謝 （ 血鉀濃度 ） ? 攝入 (intake)：食物 ? 吸收 (absorption): 腸道 ? 分布 (distribution)： 98% 細(xì)胞內(nèi) (ICF) 2% 細(xì)胞外 (ECF) ? 排泄 (excretion) : 腎（ 80%～ 90％） 腸 (10％ ) 皮膚 48 低鉀血癥的原因和機(jī)制 (Causes and mechanisms) 1. 攝入不足 (decreased K+ intake) 鉀來源減少 不吃也排 Hypokalemia 49 2. 失鉀過多 (increased K+ excretion) ?消化液丟失 ?腎失鉀 ◣ 排鉀性 利尿劑 ◣ 滲透性利尿 ◣ 皮質(zhì)激素、醛固酮 ↑ Cusing’s disease ◣ … … 50 (K＋ shifts into the cells) ?胰島素治療 (insulin therapy) ?堿中毒 (alkalosis) ?低鉀性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis) 51 表現(xiàn) (manifestations) CNS： 萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌： 四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹 胃腸道平滑?。?食欲不振、腹脹、 麻痹性腸梗阻 52 復(fù)極延緩 → T波低平 ,出現(xiàn) U波 傳導(dǎo)性 ↓→ PR間期延長， QRS波增寬 自律性 ↑→ 房性、室性期前收縮 ◣ 心電圖的變化 53 嚴(yán)重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停、休克、猝死 54 對(duì)腎功能的影響 (effect on renal function) 對(duì)酸堿平衡的影響 (effect on acidbase balance) 集合管對(duì) ADH反應(yīng)性降低 多尿 （ polyuria) 低血鉀 堿中毒 55 臨床表現(xiàn)總結(jié) 精神差肌無力腎受損腸麻痹低 T波平衡去 ?低鉀三聯(lián)征 56 低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系 57 ? 診斷 ? 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。 :如低鈣血癥 60 ? 患者，女， 60歲。 68 高鉀血癥 ? 治療：