【正文】 7%，休克，代謝性酸中毒 化驗檢查：尿比重增高，明顯血液濃縮，血 Na+、Cl無明顯降低 30 等滲性失水的診斷 ? 診斷： 1，病史： 2，臨床表現(xiàn)： 3，實驗室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常； 尿比重升高，血液濃縮 31 治療原則 (1)防治原發(fā)病 (2)合理輸液。 按體重百分比估算喪失量， 補液量 （ ml） =kg 5% 首選 平衡液 ，先補計算量的 1/2～ 1/3 ，容量補充至尿量達 40ml/h時補 K+。再補每日生理需要量的水 2022ml、 Na+。 為什么不輸大量生理鹽水？ 高氯性酸中毒 32 ? 一男性病人 30歲，體重 60KG，因腹痛，嘔吐 3天，診斷為急性機械性腸梗阻入院。 ? 體檢：精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差，雙頰潮紅，呼吸深快。 ? 如何處理？補水？補鈉？ 33 高滲性缺水（原發(fā)性） ? 高滲性缺水 （ 原發(fā)性 ） Na+150mmol/L ? 原因 ：攝入水分不足：禁食；喪失水分過多：出汗 ? 病理生理： 失水多于失Na+， 細胞內(nèi)液減少為主； 34 臨床表現(xiàn)：缺水癥狀為主，口渴甚；晚期血壓下降 ，腦細胞缺水致譫妄、昏迷 缺水程度及治療 輕度 中度 重度 缺水量為體重的 2～ 4% 4～ 6% ﹥ 6% 化驗檢查：尿比重高；輕度血液濃縮；血 Na+高 35 ? 治療原則 ? (1)防治原發(fā)病 ? (2) 按體重百分比估算失水量， 5%葡萄糖液 (3/4)或低滲 (%)鹽水 (1/4)；適量補Na+； 尿量達 40ml/h時補 K+；注意糾正酸中毒；再補日需液量 2022ml； 48h內(nèi)糾正。 (先糖后鹽 )。 36 ? 患者，男， 80歲， 50KG。因左側(cè)肢體活動不利 6年，昏迷 6h入院?；颊?6年前腦梗死后致假性球麻痹，出現(xiàn)吞咽困難，進食后嗆咳，一直進食半流質(zhì)，近幾日嗜睡，進食及飲水量減少。 ? 入院查體： T ℃ ， P 58次 /min， R 26次 /min， BP 154/84mmHg,電解質(zhì) Na+ ,Cl 。 37 ? 補水量 =KG 6%=3000ml ? 根據(jù)測得的血 Na+濃度來計算。 補水量 (ml)=（ 172142） 體重(kg) 4=3600ml。 當日先給補水量的一半，即約 ，另一半在次日補給，此外，還應補給當日需要量。 補液時需注意，雖血Na+升高，但因缺水，使血液濃縮，實際上，體內(nèi)總鈉量還是減少的，在補水同時應適當補鈉，以糾正缺鈉。 38 低滲性缺水（慢性） ? 病因： 消化液的持續(xù)丟失；大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷；利尿劑；醫(yī)源性； 實驗室檢查： 尿液 Na+、 CI明顯減少甚至缺如 。 尿比重低 ， 血鈉 、 血漿滲透壓低 39 ? 缺水程度 脫水征 輕度 ：血 Na+130～ 135mmol/L,喪失 疲乏無力 、 頭暈 、 手足麻木 ， 口渴不明顯 中度：血 Na+120～ 130mmol/L,喪失 ～ 惡心 、 嘔吐 、 血壓下降 、 站立性眩暈 、 尿少 重度：血 Na+120mmol/L以下 ,喪失 ～ g/kg 神志不清 、 肌肉痙攣性抽搐 、 腱反射減弱或消失 ， 木僵 、 昏迷 ， 休克 ? 治療 ： 1） 防治原發(fā)病 2）合理補液 輕中度可補充等滲透液，重度的補充高滲液 5%氯化鈉溶液 200～ 300ml， 慢滴 ！ 嚴重時搶救休克 40 應補氯化鈉總量 （ g） =kg 應補氯化鈉總量 （ g） =[142病人血 Na+（ mmol/L） ] 體重 (kg) 一般可先給缺失總量的 1/2～ 1/3， 加上日需要量的氯化鈉 ,然后再根據(jù)臨床情況及檢驗結(jié)果調(diào)整下一步治療方案 。 如： 60kg 30g 1/2 += 5%葡萄糖鹽水 2022ml=2022 %=18g氯化鈉 41 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 42 對機體的影響 (effects to the body) 等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水 轉(zhuǎn)歸 43 水中毒（稀釋性低血 Na+） ? 原因 ：攝入水量超過排出水量：抗利尿激素分泌過多；腎功不全；輸液或飲水過多 ? 病理生理：循環(huán)容量增多；血 Na+低； C內(nèi)外滲透壓均低 ? 臨床表現(xiàn)： 急性 ：腦水腫 、 顱高壓 、 腦疝 慢性 ：慢性顱內(nèi)壓增高征 、 體重增加 ? 化驗檢查：滲透壓低；紅細胞系統(tǒng)等檢查 ? 治療：停止水攝入；利尿脫水；靜滴高滲鹽水改善低滲狀態(tài)；預防為主 44 ?細胞內(nèi)外液量均 ?，滲透壓均 ? ?水潴留的主要部位是細胞內(nèi) ?對機體危害最大的是腦水腫 45 診斷與鑒別診斷 ? 診斷：病史、臨床、實驗 ?鑒別診斷： 鑒別以下兩者，避免誤當殺手 水中毒（ 稀釋性低鈉血癥 ） (限水、補鈉 ) 低滲性失水（ 缺鈉性低鈉血癥 ）（補水、補鈉） 臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯綜交替，比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進食、嘔吐等存在，這時鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過多時 尿鈉 ＞ 20mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。 46 體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重 ) 細胞外 2% 血清鉀（ ） 細胞內(nèi) 98% (150mmol/L) 二、鉀代謝 —— 鉀的含量及體內(nèi)分布 47 正常鉀代謝 （ 血鉀濃度 ） ? 攝入 (intake)：食物 ? 吸收 (absorption): 腸道 ? 分布 (distribution)： 98% 細胞內(nèi) (ICF) 2% 細胞外 (ECF) ? 排泄 (excretion) : 腎（ 80%～ 90％） 腸 (10％ ) 皮膚 48 低鉀血癥的原因和機制 (Causes and mechanisms) 1. 攝入不足 (decreased K+ intake) 鉀來源減少 不吃也排 Hypokalemia 49 2. 失鉀過多 (increased K+ excretion) ?消化液丟失 ?腎失鉀 ◣ 排鉀性 利尿劑 ◣ 滲透性利尿 ◣ 皮質(zhì)激素、醛固酮 ↑ Cusing’s disease ◣ … … 50 (K＋ shifts into the cells) ?胰島素治療 (insulin therapy) ?堿中毒 (alkalosis) ?低鉀性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis) 51 表現(xiàn) (manifestations) CNS： 萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌： 四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹 胃腸道平滑?。?食欲不振、腹脹、 麻痹性腸梗阻 52 復極延緩 → T波低平 ,出現(xiàn) U波 傳導性 ↓→ PR間期延長， QRS波增寬 自律性 ↑→ 房性、室性期前收縮 ◣ 心電圖的變化 53 嚴重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停、休克、猝死 54 對腎功能的影響 (effect on renal